全国高等医药院校护理系列教材 基础护理 第十七章 医疗和护理文件记录 任务一 医疗与护理文件记录的意义 任务二 医疗与护理文件书写基本规范 任务三 医疗与护理文件管理要求 项目二 医疗与护理文件的书写 任务一 体温单 任务二 医嘱单 任务三 24小时出入液量记录单 任务四 危重护理记录单 任务五 入院护理评估单 任务六 跌倒危险因素评估单 任务七 压疮危险因素评估单 任务八 压疮评估处理随访单 任务九 病室报告 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 1 识记医疗与护理文件记录的意义 原则及管理要求 医嘱处理的 基本原则 2 识记长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱的概念 3 识记出入液量记录的内容及要求 病室报告的书写顺序和要求 4 理解医疗与护理文件记录的重要性 医嘱的种类 各种医嘱的不 同点 并能举例说明护理病历的种类及记录要求 5 学会应用根据所提供的资料 正确绘制体温单和处理各种医嘱 6 学会应用本章所学的知识 准确书写入院评估单 出入液量记录 单 护理记录单 跌倒危险因素评估单 压疮危险因素评估单 病 室报告等 学习习 目标标 医疗与护理文件是对患者病情变化 诊疗护理以 及疾病转归的全程 全面 客观 及时 动态的记录 是医护人员正确诊疗护理患者的依据 也是各级医 护人员交流合作的载体 如体温 脉搏 呼吸 血 压 出入量 用药后效果描述等 常是医生明确诊 断 了解病情进展 调整治疗方案的重要参考依据 任务一 医疗与护理文件记录 的意义 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 提供患者疾病转归信息1 完整 客观的医疗护理记录是很好的临床教学资料 每 一份病历就是一本生动的教材 使后学者能够从中获取经验 和教训 也可为PBL problem based learning PBL 情 景教学 病历讨论 个案分析提供良好的素材 完整 客观 的医疗护理记录也是开展科研工作有价值的重要资料来源 尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值 如不同技术治疗 同一疾病的优劣比较 新技术 新业务临床实用的效果评价 临床医疗护理经验的归纳总结等等 同时 也为流行病学 研究 传染病管理 防病调查等提供了统计学方面的资料 是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据 任务一 医疗与护理文件记录 的意义 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 为教学科研提供资料2 医疗护理文件书写质量是衡量医院医疗护理质量 和医疗管理水平的关键指标之一 也是医院等级评 定 医护人员考核的重要指标之一 通过对病历科学 的统计分析能够提供大量的关于医务人员医疗质量 技术水平 服务态度和工作效率等方面的信息 管理 人员则可以据此制定出有针对性的管理举措 任务一 医疗与护理文件记录 的意义 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 为医院管理提供质量评价依据3 由于医疗与护理记录是病情和诊疗全过程的客观 原始记录 是为法律所认可的证据 所以可作为一些 医疗纠纷 伤残处理 保险索赔 犯罪刑事案件及遗 嘱查验的证明 凡涉及以上诉讼案件 调查处理时都 要将病案 护理记录作为依据加以判断 明确法律责 任 因此 对患者住院期间的病情 治疗 护理应做 好及时 完整 准确 客观地记录 为法律提供有效 的依据并保护医务人员自身的合法权益 任务一 医疗与护理文件记录 的意义 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 为医疗纠纷提供法律依据4 1 医疗与护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 3 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体 征 疾病名称等可以使用外文 4 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通 顺 标点正确 5 病历书写过程中出现错别字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清 楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去 除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 6 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 7 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅 修改并签名确认 进修医务人员应经过进修医疗机构 根据其胜 任本专业的实际工作能力认定后书写病历 8 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 9 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同 意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无 法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 任务二 医疗与护理文件书写 基本规范 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 1 病历管理 1 门 急 诊病历原则上由患者负责保管 2 患者住院期间 住院病历由所在病区统一 保管 3 因医疗活动或者工作需要 须将住院病历 带离病区时 应当由病区指定的专门人员负责 携带和保管 4 患者出院后 住院病历由病案管理部门或 者专 兼 职人员统一保存 管理 5 医疗机构应当严格病历管理 任何人不得 随意涂改病历 严禁伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 任务三 医疗与护理文件管理 要求 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 2 病历保存 1 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩 微技术等对纸质病历进行处理后保存 2 门 急 诊病历由患者自行保管 3 住院病历由医疗机构保管 保存时间自患 者最后一次住院出院之日起不少于30年 4 医疗机构变更名称时 所保管的病历应当 由变更后医疗机构继续保管 任务三 医疗与护理文件管理 要求 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 3 病历复制 1 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理 人有权复印或复制患者的病历 2 医疗机构可以为申请人复制住院病历中的体温单 医嘱单 住院志 入院记录 手术同意书 麻醉 同意书 麻醉记录 手术记录 病重 病危 患者护 理记录 出院记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病理报告 检验报告 辅助检 查报告单 医学影像检查资料等病历资料 3 公安 司法 人力资源社会保障 保险以及负责 医疗事故技术鉴定的部门 因办理案件 依法实施专 业技术鉴定 医疗保险审核或仲裁 商业保险审核等 需要 提出审核 查阅或者复制病历资料要求的 经 办人员提供相关证明材料后 医疗机构可以根据需要 提供患者部分或全部病历 任务三 医疗与护理文件管理 要求 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 4 病历封存与启封 1 封存病历时 应当在医疗机构或者其委托 代理人 患者或者其代理人在场的情况下 对 病历共同进行确认 签封病历复制件 2 医疗机构申请封存病历时 医疗机构应当 告知患者或者其代理人共同实施病历封存 但 患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存 的 医疗机构可以在公证机构公证的情况下 对病历进行确认 由公证机构签封病历复制件 3 医疗机构负责封存病历复制件的保管 封 存后病历的原件可以继续记录和使用 任务三 医疗与护理文件管理 要求 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 5 病历排列顺序 1 住院期间病历排列顺序 2 出院 转院 死亡 后 病历排列顺序 任务三 医疗与护理文件管理 要求 项目一 医疗与护理文件书写及管理要求 1 记录内容和要求 内容包括患者姓名 科室 床号 入 院日期 住院病历号 或病案号 日期 手 术日 手术后天数 体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛 大便次数 出入液量 体重 药物过敏 住院周数等 住院期间体温 单排在病历的最前面 以便于查阅 任务一 体温单 项目二 医疗与护理文件的书写 2 记录方法 1 眉栏 2 40 42 横线 3 体温曲线的绘制 4 脉搏 心率曲线的绘制 5 呼吸曲线的绘制 6 疼痛曲线的绘制 7 底栏 任务一 体温单 项目二 医疗与护理文件的书写 3 保存 患者出院或死亡后 体温单应随 病历留档保存 电子体温单通常在患 者出院时一并打印 任务一 体温单 项目二 医疗与护理文件的书写 1 记录内容和要求 任务二 医嘱单 1 长期医嘱单内容包括患者科室 病区 姓名 床号 住院病历号 或病案号 页码 医嘱起 始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名等 2 临时医嘱单内容包括患者科室 病区 姓名 床号 住院病历号 或病案号 页码 医嘱起 始日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行日 期和时间 执行护士签名等 3 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含 一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 4 医嘱不得涂改 需要取消时 应当由医生使 用红色墨水在该医嘱栏标注 取消 字样并签名 5 一般情况下不执行口头医嘱 在抢救或手术 过程中医生下达口头医嘱时 执行护士应先复诵一 遍 双方确认无误后方可执行 事后应及时据实补 写医嘱 项目二 医疗与护理文件的书写 2 与医嘱相关的表格 任务二 医嘱单 1 医嘱单 是医生开启医嘱所用 包括长期 医嘱单和临时医嘱单 2 执行卡 包括服药单 注射单 治疗单 输液单 饮食单等 护士将医嘱转录于各种执行 卡上 并经核对正确以便于治疗和护理的实施 3 长期医嘱执行单 是护士执行长期给药医 嘱后的记录 包括表格式和粘贴式 表格式长期 医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写所用药 物 执行时间和签名 粘贴式医嘱执行单用于电 子医嘱直接生成的原始医嘱及执行记录 项目二 医疗与护理文件的书写 3 医嘱的种类 任务二 医嘱单 1 长期医嘱 2 临时医嘱 3 备用医嘱 1 长期备用医嘱 2 临时备用医嘱 项目二 医疗与护理文件的书写 4 医嘱的处理 任务二 医嘱单 1 长期医嘱处理 2 临时医嘱的处理 3 备用医嘱的处理 1 长期备用医嘱处理 2 临时备用医嘱的处理 4 停止医嘱的处理 5 重整医嘱的处理 6 其他 项目二 医疗与护理文件的书写 5 医嘱的计算机处理 任务二 医嘱单 1 医嘱信息库的建立 2 医嘱录入 3 医嘱实施 1 提取医嘱 2 处理医嘱 3 执行医嘱 4 医嘱核对 5 医嘱处理的监控 项目二 医疗与护理文件的书写 6 保存 任务二 医嘱单 患者出院或死亡后 医嘱 单应随病历留档保存 电子医 嘱单通常在患者出院时一并打 印 项目二 医疗与护理文件的书写 1 每日摄入量 包括每日的饮水量 食物中的含 水量 输液量 输血量等 2 每日排出量 主要为尿量 此外还有其他途径 的排出液 如大便量 呕吐量 呕血量 咯血量 咯 痰量 伤口引流量 胃肠减压量 胸腔引流量 创面 渗液量等 也应作为排出量加以记录 任务三 24小时出入液量记录 单 记录内容和要求1 项目二 医疗与护理文件的书写 1 用蓝 黑 水笔填写眉栏各项 包括患者姓名 床号 诊 断 科别 病房 住院病历号及页码 2 记录均以毫升 ml 为单位 3 12小时 日间6 00至夜间18 00 或24小时 日间6 00至次晨6 00 就患者的出入水量做一次小结或总结 4 12小时小结 用蓝 黑 水笔在18 00记录的下面一格上 下各划一横线 将12小时小结的液体出入量记录在划好的格子上 24小时做总结 用红钢笔在次晨7 00记录的下面一格上下各 划一横线 将24小时总结的液体出入量记录在划好的格子上 需 要时应分类总结 并将结果分别填写在体温单相应的栏目上 任务三 24小时出入液量记录 单 记录方法2 项目二 医疗与护理文件的书写 1 记录内容 1 基本信息 包括科别 病区 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 页 码 2 记录栏目 护理级别 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 神志 饮食 晨晚间护理 排泄 导管评估及护理 治疗及其他 通知医生 签名等 3 备注说明 相关填写该表的说明 任务四 危重护理记录单 项目二 医疗与护理文件的书写 2 记录方法 1 各项用蓝 黑 水笔填写 2 每页首行记。
