RCA 应用于配血信息错误大事的分析报告发生地点：急诊内科本案例进展RCA 的判定与理由：1、风险评估：本案损害程度虽属「无」，但该类大事发生预期后果较严峻，故SAC 评估落在3级，进展RCA 分析2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进展RCA 分析2一、大事描述患者上午急诊入住抢救室 5 床，邀请神经外科医生会诊后打算手术神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天 13 床配血条码打印并粘贴在 5 床的配血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打 通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符二、调查结果〔一〕资料收集1、人员访谈：抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长；2、抢救室实地查看：布局设施、电脑系统，血标本转运交接的区分与指引；3、记录：交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训记录、各班工作职责，输血标本采集登记本；4、地点：急诊内科、输血科；5、方法流程：血标本采集流程，配血标本转运交接流程，输血配血核对流程，急诊患者急诊手术处置流程，护理人力调配方案。
〔二〕调查结果1、抢救室值班护士中班只有 2 名护士；2、当日上午接入抢救室 3 人，转出 2 人，中午接入抢救 1 人；3、陪检配送护士有护士资格证，工作 3 年，无上半年制度与流程培训考核记录；4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱，未再转回急诊内科， 此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前预备；5、配血条码打印时，13 床前一天已经输血患者条码信息照旧可以打印；6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识〔三〕近端缘由问题：配血标本条码信息错误1、护士因素：护士执行口头医嘱；打印粘贴条码未核对；2、陪检人员因素：转运交接配血标本未核对；3、输血科工作人员：接收配血标本未核对；4、工作状况因素：中班抢救室工作量大，护士少，没人帮助；5、教育培训因素：陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流程6、布局设置因素：抢救室没有特地标本收纳转运工具，没有区分指引标识；信息系统打印条码不是唯一性，可重复打印；7、机构与政策因素：神经外科医生在神经外科病区下达术前医嘱，急诊内科护士在急诊内科病区审核并执行术前医嘱，病人信息需屡次转科〔四〕根本缘由1、医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处理权限不明确；2、科室没有口头医嘱执行时机的具体规定或说明，也没有对护士的培训；3、科室没有按时对护士的配血操作及核对流程进展培训、考核和督查；4、科室没有将标本转运交接流程纳入对陪检配送人员培训打算并实施；5、没有特地的标本收纳转运工具，未设置配血标本区分和指引标识；6、科室护理人力调配方案对临时抢救小组内人力资源调配没有明确规定；7、护士及陪检人员与输血科工作人员之间交接配血时，双方核对制度的培训、督查、考核缺失。
〔五〕需要加强和改善的制度和流程1、重制定急诊内科急诊手术患者处置流程；2、修订急诊内科配血标本转运交接流程3、修订急诊内科护理人力调配方案〔六〕整改措施行动打算内容部门/执行者完成日期完善口头医嘱的对抢救室口头医嘱急诊内科2023.7.31执行执行做具体说明修订科室护理人明确规定临时抢救急诊内科2023.7.31力调配方案，小组内人力资源调配方法；严格标准治理配对科室护士定期培急诊内科2023.7.15-2023.血标本采集训考核督查配血标12.31本采集及核对流程加强陪检配送人将配血标本转运交急诊内科/护理部2023.7.15-2023.员的培训教育接制度纳入培训计12.31划，并定期培训、考核完善指引与标识设置特地的配血标急诊内科/输血科2023.7.31本收纳转运工具盒，外贴指引标识及核对提示标准治理急诊手将神经外科医生工医务科/信息科/相关外2023.7.31术患者医嘱处理号权限放开至急诊科内科，直接审核处完善用血标本采理病人医嘱将患者配血申请条信息科/护理部2023.7.31集电子系统码设置默认界面打印唯一性，补打时需要转换界面〔七〕RCA 小组成员董勤、赵峰、李苏娅、乔明媚、程亚艳、张巧云、李倩倩附件：一、特别大事报告单报告时间：2023.5.30发生时间：2023.5.30大事类别：血标本错误损害程度：无发生地点：急诊内科相关人员；抽血护士、处理医嘱护士、陪检配送人员、输血科值班人员处理进度：进展根本缘由分析大事描述：患者上午急诊入住抢救室 5 床，邀请神经外科医生会诊后打算手术。
神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天 13 床配血条码打印并粘贴在 5 床的血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打 通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符二、时间序列表日期2023.5.302023.5.302023.5.302023.5.302023.5.302023.5.30时间10:30-11:2012:00-12：:3212:32-12:4012:40-12:4212:42-：12:4512:50-：12:55大事神经外科来急诊内科 A急诊内科B 护士B 护士将配血申陪检人员将配血输血科主任致急诊内科会护士抽取术打印配血条码并请单及血标本交标本及申请单交电急诊内科护诊并下达术前配血标本粘贴于陪检人员于输血科人员士长标本信息前医嘱错误补充资料神经外科医生将患者病理信息转到神经内科，患者病历信息在神经外科，无人审核术前医嘱，A中班只有两名护士，A 护士将标本交于 B 护士后就去为另一患者办陪检人员护理专业毕业，有护士资格证下达医嘱后护士执行口理转科；患者信息未转回急诊内科头配血标本采集医嘱； B仍未转回急诊内科护士抢救另— 入室患者三、缘由树分析why患者信息不在急诊内科病区神经外科医生将患者信息转往神经外科未转回Why 医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处理权限不明确；护士非抢救时间执行口头医嘱Why 护士对执行口头医嘱时机不清楚why科室对口头医嘱执行时机的规定不具体配血标本转手护士打印粘贴条码时未双人核对Why Why护士工作量大，人员相对缺乏 护士未按配血标本采集操作标准流程执行why 科室没有将临时人力资源调配做明确规定 科室对配血标本采集流程培训、考核、督查缺乏配血标本转运交接过程中未双方核对Why三方人员交接时未严格执行转运交接制度Why Why护士、陪检、输血科人员转交接制度 配血标本交接用具及指引不培训、考核、督查缺乏 完善。