湖北当阳市马店矸石发电有限责任企业“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查汇报8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任企业热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名产品名称，是一个差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，造成发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出关键指示：“要全力抢救伤员，尽最大努力降低伤亡，妥为做好善后处理，抓紧查明事故原因并追责”湖北省委、省政府很重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也全部作出对应指示，并率领省市相关人员赶赴现场，组织指挥事故应抢救援和处理工作依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故汇报和调查处理措施》（省政府令第354号）等要求，经省人民政府同意，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府相关人员为组员湖北省当阳市马店矸石发电有限责任企业“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组邀请省人民检察院派员参与，并聘用热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面教授组成教授组参与事故技术调查工作，聘用相关检验检测和勘测设计机构进行了检测判定事故调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”标准，经过现场勘验、调查取证、检测检验和教授论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对相关责任人员和责任单位处理意见同时，针对事故原因及暴露出突出问题，提出了事故防范方法提议现将相关情况汇报以下：一、基础情况（一）事故发生单位情况1.当阳市马店矸石发电有限责任企业（以下简称矸石发电企业）是发生事故热电联产项目建设单位该企业初始设置于11月6日，原注册地为当阳市育溪镇马店村，法定代表人双国庆，经营范围为火力发电、灰渣销售等华强化工集团股份投资控股矸石发电企业，出资6700万元，占股67%；湖北神州新能源发电股份（法定代表人双国庆）出资3300万元，占股33%11月18日，矸石发电企业进行了工商营业执照变更，到期换证工商营业执照统一社会信用代码为997379M，法定代表人为余华强，注册地为当阳市坝陵办事处何畈村，注册资本壹亿元整，经营范围为火力发电、热力生产和销售、煤炭购销等。
2.华强化工集团股份（以下简称华强化工集团）该企业于成立，工商营业执照统一社会信用代码为907454B，法定代表人为余华强，注册地为湖北省当阳市锦屏大道1号，注册资本15000万元整经营范围为化肥、复合肥生产、销售等安全生产许可证证号为鄂WH安许字（延0311），使用期至5月8日华强化工集团系矸石发电企业控股股东，主导着热电联产项目标建设，主导管控着矸石发电企业生产经营活动对矸石发电企业实施“四统一”管理即：（1）人力资源（包含专业技术人员和管理人员任命、职员招聘及培训等）统一管理；（2）财务（包含企业资金收支、银行融资、委派财务人员、会计核实措施等）统一管理；（3）物资采购（包含采购晋煤集团煤炭等）统一管理；（4）生产调度（包含生产蒸汽、电等）统一管理二）事故相关单位情况1.重庆昂戈力仪表（以下简称昂戈力企业）是矸石发电企业热电联产项目事故喷嘴生产和供给单位该企业设置于12月4日，工商营业执照统一社会信用代码为977497 T，注册地为重庆市渝北区翠苹路20号，法定代表人为杨家星，注册资本200万元经营范围为生产、加工、销售仪器仪表等；销售压力容器（未经相关行政许可不得从事生产经营活动）等。
没有生产事故喷嘴许可证事故喷嘴生产场地为重庆市渝北区鑫城名全部小区2幢楼下一间两层铺面，第一层为制造场地，使用面积约48m2,第二层为办公区，使用面积约48m2生产场地狭小，生产设备落后，实际固定职员仅1人，为作坊式生产经营，没有生产压力容器、压力管道技术条件2.山东省环能设计院股份（以下简称环能设计院）是矸石发电企业热电联产项目标设计单位该单位工商营业执照统一社会信用代码为9381742，使用期至7月10日，注册地为济南市高新区舜华路号舜泰广场，法定代表人张福泉，注册资本5000万元含有山东省住建厅颁发工程设计资质(证号：A23700，使用期：2月4日-7月10日，许可范围：电力行业乙级等）；含有国家质检总局颁发压力管道特种设备设计许可证（证号：TS1810489-，使用期：8月13日-9月10日，许可范围：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(仅限亚临界以下)、GD2级）三）热电联产项目情况1.项目批复及设计情况热电联产项目占地552亩，总投资8亿元2月，矸石发电企业开始申报热电联产项目10月20日，省发改委批复同意该项目开展前期工作 5月，省电力企业经过该项目接入系统批复。
8月，湖北省电力勘测设计院受矸石发电企业委托，编制了《当阳市马店矸石发电有限责任企业25MW背压机组热电联产技改项目可行性研究说明书》 9月，省水利厅经过该项目水土保持方案11月，省环境保护厅经过项目环境影响评价12月，省发改委印发《相关当阳马店矸石发电有限责任企业煤矸石热电联产项目核准通知》（鄂发改审批〔〕572号），核准批复该项目建设内容为4台蒸汽量为220t/H高温高压循环流化床锅炉，1台12.5MW高温高压背压式汽轮机和1台12.5MW高温高压抽汽背压式汽轮机，2台额定功率为12.5MW空冷发电机，锅炉燃料是煤矸石初，华强化工集团和矸石发电企业在没有委托相关机构开展热电联产项目初步设计(含安全设施设计专篇)情况下，由余华强主持华强化工集团召开相关责任人会议，决定将省发改委核准批复热电联产项目总装机容量和设备规格进行变更，项目标建设内容改为1台75t/h中温中压锅炉和2台300t/h高温高压循环流化床锅炉，1台25MW抽气背压式汽轮机和1台25MW背压式汽轮机，2台额定功率为25MW空冷发电机，锅炉燃料是电力煤4月，湖北神州新能源发电股份热矸石发电企业（矸石发电企业投资方）和环能设计院签署热电联产项目建设工程设计协议，要求环能设计院根据2×25MW装机容量直接进行项目施工图设计。
7月，华强化工集团、矸石发电企业和环能设计院召开了设计联络会议，约定了相关设计事宜环能设计院根据设计协议和设计联络会议精神，进行施工图设计，设计建设内容为1台75t/h中温中压锅炉和2台300t/h高温高压锅炉、1台25MW背压式汽轮机和1台25MW抽凝式背压式汽轮机、 2台额定功率为25MW空冷发电机热电联产项目施工图设计完成并提交后，环能设计院未对矸石发电企业提供驻场服务4月，项目主体工程施工完成后，环能设计院于3月违规出具了热电联产项目安全设施设计专篇2.项目建设及设备采购情况6月，热电联产项目开始进行主体工程土建及厂房建筑工程建设，施工单位是至高建设集团，监理单位是宜昌宏业工程项目管理，在此期间穿插开展了锅炉及主蒸汽管道安装工作，锅炉安装单位是江苏天目建设集团，主蒸汽管道由岳阳筑盛阀门管道有限责任企业制造并安装华强化工集团和矸石发电企业自行招标采购了热电联产项目所需关键设备：武汉锅炉集团制造2台蒸汽量为300t/h高温高压锅炉，中国长江动力集团制造2台汽轮发电机（1台为25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机，1台为30MW高温高压背压式汽轮机），重庆昂戈力仪表制造13套一体焊接式长径喷嘴（含2套同型号规格长径喷嘴，后期分别安装在2、3号锅炉管道上）和1套标准喷嘴。
3.项目完工情况4月，华强化工集团和矸石发电企业组织施工单位、监理单位对热电联产项目主体工程土建及厂房建筑工程进行了完工验收5月，热电联产项目关键设备安装完成，实际建成内容为1台75t/h中温中压锅炉和2台300t/h高温高压锅炉，1台25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机和1台30MW高温高压背压式汽轮机，2台额定功率为30MW空冷发电机，锅炉燃料是电力煤1月，省发改委（省能源局）印发了《相关确定当阳市马店矸石发电有限责任企业煤矸石热电联产项目相关核准事项通知》（鄂发改审批服务[]515号），对热电联产项目进行了确定，同意其“自发自用，余量上网变相认定热电联产项目装机容量和设备选型符合原核准批复建设内容8月，华强化工集团和矸石发电企业向省发改委（省能源局）申报核准变更建设内容相关事宜，因相关材料不齐全，省发改委（省能源局）未予受理4.项目运行情况1）电力、供热运行方法电力运行方法：矸石发电企业以10kV接入华强化工集团1座110kV自用变电站，所发电量为华强化工集团自发自用，余量上网6月27日，省能源局印发《相关当阳市马店矸石发电有限责任企业发电机组并网运行通知》，同意热电联产项目并网运行。
但在事故发生前，矸石发电企业还未和宜昌供电企业签署并网调度协议供热运行方法：1号锅炉（75t/h中温中压锅炉）为备用锅炉；2号、3号锅炉（300t/h高温高压锅炉）主蒸汽采取母管制运行方法，以8.83MPa、530℃蒸汽供2号汽轮机（30MW高温高压背压式汽轮机）发电、供热2号汽轮机发电后排汽压力为3.8MPa，进入3号分汽缸从3号分汽缸出来3.8MPa蒸汽有两个去向：第一去向是作为1号汽轮机（25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机）发电、供热汽源；另一个去向是作为供华强化工集团厂区内发电及生产汽源（见附件2.1）2）压力管道检测情况1月17日至5月12日，湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院对事故管道（300t/h锅炉主蒸汽管道）进行了检验检测，并于5月27日同意了检验汇报，检验结论为合格，安全情况等级为1级监督检员为湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院管道检验室副主任、压力管道检验师洪海3）调试情况热电联产项目违反 《电力建设工程施工安全监督管理措施》（国家发展和改革委员会令第28号）和《火力发电建设工程开启试运及验收规程》（DL/T 5437-）相关要求，没有委托有资质单位开展调试工作；没有在机组进入整套开启试运行前取得电力建设质量监督机构监督认可；没有在机组整套开启试运行结束后取得电力建设质量监督机构质量监督评价；没有成立开启验收委员会和试运行指挥部；没有正式编制调试纲领；没有根据国家和电力相关建设项目档案归档要求做好归档移交工作。
华强化工集团和矸石发电企业私自组织人员从5月16日至7月1日对3台锅炉、2台汽轮发电机组陆续开展（72h+24h）调试运行7月2日到7月11日，华强化工集团组织设备大修，矸石发电企业同时停机检修消缺4）试生产情况检修完成后，华强化工集团和矸石发电企业在未开展锅炉安全检测验收、未和供电企业签署并网调度协议、未办理调试质量验收和对资料进行完整归档和没有根据机组考评期要求开展未完成项目标调试和消缺、完善工作情况下，私自转入供热供电生产从7月12日至8月5日锅炉、汽机陆续投入运行（其中1号发电机定子因故障返制造厂修理后，于7月31日运回矸石发电企业，8月5日安装完成），从8月6日至8月11日14时49分事故发生，处于两炉两机连续运行、一台锅炉未运行状态其中：1号发电机有功功率25MW，2号发电机有功功率25MW；2号锅炉主蒸汽压力9.5 MPa，温度530℃，流量250～260t/h；3号锅炉主蒸汽压力9.5 MPa，温度530℃，流量280～290t/h；1号锅炉未运行华强化工集团完成化肥、化工生产装置大修并于7月13日重启时，未再重启原有不能满足环境保护要求供热锅炉装置根据华强化工集团和矸石发电企业供热协调会要求，矸石发电企业必需确保向华强化工集团连续稳定供热。
7月14日起，矸石发电企业热电联产项目成为向。