ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更本文为美国心脏病学会 /美国心脏协会〔ACC/AHA〕联合美国胸外科协会〔AATS〕、预防心血管护士协会〔PCNA〕、心血管造影和介入协会〔SCAI〕、美国胸外科医师协会〔STS〕四家机构共同发表的成人稳定型缺血心脏病〔SIHD〕诊疗升级版指南ACC/AHA 在前言中表示，指南专家组始终关注最争论进展并促使合理的结论或成果转化为临床切实有效的指南内容，另一方面，他们力求准时、准确、广泛的反映各方面的意见及建议因此，该指南不仅在旧指南的根底上进展了修正，也反映了SIHD 领域最的争论成果，并结合了临床最为安全有效的治疗阅历以及广泛 参考了众多专家的观点以下为该指南要点概述，局部方法学内容请参考原文注：附表一为指南推举内容等级与证据等级比照表，每条指南内容包含 内 容 等 级〔 Class+ 罗 马数 字 〕 与文 尾 的证 据 等 级〔 如;C” 代表 C 类证据〕阅读该指南时请结合二者推断指南内容的实际临床效力引言该指南定位人群为确诊或疑似 SIHD 成人患者，包括发胸痛患者〔如低危不稳定心绞痛患者〕以及苦痛病症稳定的心脏病患者〔如劳累后消灭呼吸困难及上肢苦痛等病症患者〕。
很多 IHD 患者可以治疗后消退病症因此，以下指南要点适用于承受经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕或心 脏搭桥〔CABG〕治疗的病症性患者需要特别指出的是，文中消灭的; 冠脉造影 ” 均指有创性检查一、SIHD 诊断更1. 疑似 SIHD 患者冠脉造影检查指南推举Class Ⅰ假设疑心为 ISHD 的患者缺血病症经指南导向药物治疗〔GDMT〕后把握效果不抱负，且患者听从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠 脉造影确检测实可用于诊断〔C〕Class Ⅱa假设疑似 SIHD 患者临床病症及无创性检测结果格外倾向于严峻IHD，且患者听从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影检测是 合理的〔C〕假设患者存在疑似 SIHD 病症，且患者不能耐受应激试验或应激试验结果无法确诊，冠脉造影检测很可能供给明确诊断，因此也是 合理的〔C〕ClassⅡb假设患者应激试验等结果未显示患者存在冠状动脉疾病〔CAD〕，但是临床指标照旧显示疑似 CAD，冠脉造影检测可能供给明确诊断， 可以考虑使用〔C〕2. 其他适用范围专家组指出上述指南内容旨在弥补 2023年指南缺乏，事实在其他指南已经强调冠脉造影检查的重要性，并给出了相应的适用范围：心衰患者或射血分数降低患者有心脏骤停史或持续性室性心律失常的患者评估承受非心脏手术患者围手术期心血管风险评估承受肝或肾移植的患者的心血管疾病风险3. 冠脉造影检查的缺点冠脉造影检查到的病变需要与患者自身邻近 ; 正常” 冠脉比照才能确定严峻度，因此，临床上往往低估冠脉布满性病变的患者的病情严峻度。
观看者间变异较大，收过多主观因素影响冠脉造影检查不能评估动脉粥样硬化斑块的稳定性4. 如何弥补冠脉造影检查缺乏光学相干层析成像〔OCT〕及血管内超声可以供给更为准确的冠脉 病变严峻度，且可以评估斑块稳定性假设冠脉造影结果示 ; 中间值 ” 或结果不确定，血流贮存分数〔FFR〕指标有助推断病变血流淌力学意义冠脉造影检查前进展应激试验可提高诊断效力5. 冠脉造影可能消灭的并发症以下患者亚组易消灭并觉察：老年患者〔年龄＞70岁〕、显著心功 能障碍、左室心功能不全〔CAD〕、严峻瓣膜疾病、存在其他器官严峻疾病、出血障碍或存在造影剂过敏史假设患者存在肾功能不全或糖尿病，易消灭造影剂肾病2023年争论结果显示冠脉造影的并发症率为 1.5%专家组在此节最终强调，临床上存在相当一局部患者，其存在缺血病症但无明显心外膜狭窄，此时可考虑冠脉造影检查或可排解血管反响性特别因此，仅仅是排解心外膜CAD 这一项就可以促进准确诊断， 提高治疗效果二、SIHD 治疗指南补充要点1. 修正螯合疗法专家组修正了 SIHD 螯合疗法的指南内容，该局部隶属于改善心肌梗死率及死亡率方案版块，具体如下：2023年 Class Ⅲ无益不推举使用螯合疗法改善 SIHD 患者病症或降低 CAD 风险。
〔C〕 2023年指南修订 Class Ⅱb不确定螯合疗法对于 SIHD 患者的具体疗效〔B〕专家组指出，基于乙二胺四乙酸二钠〔EDTA〕可螯合众多多价阳离子的特性，螯合疗法治疗动脉粥样硬化及心绞痛的理论一度甚嚣尘上 该领域的争论结果冲突众多，尚缺乏打算性争论结论虽然 FDA 已经认可螯合疗法药物作为治疗诸如铁负荷与铅中毒等特别疾病的手段，指南专家组照旧对该治疗方式存在疑问，但不能武断的否认其治疗效果2. 保持增加型体外反搏〔EECP〕方案专家组认为 2023年的 EECP 指南内容无须变动，该局部隶属于难治性心绞痛治疗版块，具体如下：2023年指南内容 Class ⅡbEECP 可缓解难治性心绞痛患者病症〔B〕虽然 2023年指南慎重的推广了 EECP，但是截止到指南修订公布尚无的内容公布所谓 EECP 指的是在患者下肢包裹充气袖带，通过外部加压增加静脉回流及舒张压力早在 1995年 FDA就认可了 EECP 在 CAD 或难治性心绞痛患者的治疗效果专家组此次全面分析已往有关 EECP 的争论，认为总体来看 EECP 在缓解难治性心绞痛病症方面优于其他其他方式，因此该局部内容不做 修改。
三、CAD 冠脉血运重建治疗1. 修正冠脉血运重建治疗与生存率关系2023年指南内容 ClassⅡa假设 CAD 患者存在多支血管病变伴糖尿病，CABG 优于 PCI，特别是术中左内乳动脉桥血管〔LIMA〕移植可以与左前降支〔LAD〕吻合〔B〕2023年指南修订 ClassⅠ假设 CAD 患者存在简洁多支血管病变伴糖尿病，推举心脏团队治疗方案〔Heart Team approach〕〔C〕假设 CAD 患者存在多支血管病变〔3支 CAD 血管病变或包括左前降支近端在内的 2支 CAD 血管简洁性病变〕伴糖尿病，且血运重建很可能提高患者生存率，CABG 优于 PCI，而术中 LIMA 可以与LAD 吻合是一个抱负的 CABG 指征〔B〕2. CABG vs PCI专家组通过分析 SYNTAX 争论，比较了 CABG 与 PCI 之间的差距指南内容显示，虽然在简洁或低度病变 CAD 患者群体，二者效果相当，但是简洁病变 CAD 患者更应中选择 CABG 作为第一治疗选择专家组着重分析了冠脉左主干病变 CAD 患者治疗方式的选择，文中指出，对于无保护左主干病变 CAD 患者，CABG 与 PCI 在改善患者生存率方面旗鼓相当。
对于存在糖尿病的 CAD 患者，指南推举如下： 首先必需依照 GDMT 治疗假设病症影响患者生活治疗，可考虑血运重建术多支病变患者 CABG 优于 PCI，心脏团队治疗或优于 CABG注：心脏团队治疗方案〔Heart Team approach〕是指包括心脏病学家与心脏外科医师在内，共同分析患者病情及冠脉解剖状况、评估CABG 及 PCI 的效果及可行性的跨学科医疗团队治疗手段附表一、2023 年 ACC/AHA 成人 SIHD 指南内容效力比照表Class Ⅰ 收益 Class Ⅱa 收 Class Ⅱb 收 Class Ⅲ无益〔有＞＞＞风险；应益＞＞风险；尚益≥风险；尚害〕 *不推举此该给与患者此 需进一步争论：需进一步争论 类治疗或手术类治疗/手术 给与患者此类 以及更多的试治疗/手术是合 验数据；可以考理的 虑使用LEVEL A 多人 确定此类治疗/ 支持此类治疗/ 尚缺乏以完全 此类治疗/手术群试验结果；多手术有效； 来 手术； 来源于 证明此类治疗/ 无效或有害； 来个 RCT 及 meta 源于多个RCT 多个RCT 及 手术有效； 来 源于多个RCT 及分析汇总结果。
及 meta 分析的 meta 分析的数 源于多个RCT meta 分析的数数据 据，存在争议及 meta 分析的 据数据，存在较大争议LEVEL B 局部 确定此类治疗/ 支持此类治疗/ 尚缺乏以完全 此类治疗/手术人群试验结果；手术有效； 来 手术； 来源于 证明此类治疗/ 无效或有害； 来单 RCT 结果或 源于单RCT 结 单 RCT 结果或 手术有效； 来 源于单RCT 结果非随机试验结 果或非随机试 非随机试验的 源于单RCT 结 或非随机试验的果 验的数据 数据，存在争 果或非随机试 数据 验的数据，存在较大争议LEVEL C 各别 确定此类治疗/ 支持此类治疗/ 尚缺乏以完全 此类治疗/手术人群试验结果；手术有效； 来 手术； 来源于 证明此类治疗/ 无效或有害； 来专家观点、病例源于专家观点、专家观点、病例手术有效； 来 源于专家观点、争论或护理标 病例争论或护 争论或护理标 源于专家观点、病例争论或护理准 理标准 准，存在争议观病例争论或护 标准 理标准，存在争议观点注：* 假设为 Class Ⅲ无益，则意味着手术 / 检测无用，治疗无益； 假设为 Class Ⅲ有害，则意味着手术 / 检测弊大于利或代价昂扬，治疗会损伤患者安康。