病 例 讨 论,基本情况,男性，65岁， 2010年4月因反复胸闷气急、夜间高枕位、双下肢浮肿，恶心，纳差2周，就诊 既往身体健康 有吸烟史，无高血压及糖尿病史，无胸痛史,Egan BM, et al. J Clin Hypertens (Greewith), 2005;7(7):409-416,检查情况,BP:110/70mmHg，眼睑浮肿，颈静脉怒张，双肺闻及干湿罗音 心界扩大，心率140次/分，律不齐，闻及病理性杂音，双下肢浮肿 血糖、血脂、血尿酸正常 血钾：3.4 BUN7.8 Cr116 (mmol/l) BNP-pro：5500 心肌标志物正常 ECG 不纯房扑、心室率140bpm、ST-T压低,检查情况,心超： LA 50mm、LVEDD 50mm、LVESD41mm、LVEF 0.36、IVS 8mm右房、左房扩大、肺动脉增宽、左室整体收缩活动减弱、左心功能减退、主动脉瓣钙化伴轻度返流、二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流、轻度肺动脉高压、少量心包积液,诊断,扩张型心肌病 心律失常---房扑 全心扩大 心功能3-4级,治疗方案,可达龙0.2 tid、再佳、拜阿司匹林、速尿及安体舒通 1周后浮肿消退、继续服用上述药物、HR 130-140bpm、加用β洛克6.25mg bid同时可达龙0.2 bid 再2周后β洛克12.5mg bid同时可达龙0.2qd、HR 100-120bpm 1月时长效β洛克47.5 qd、可达龙0.2 qd、HR 90-100bpm 2月时停服可达龙、长效β洛克47.5 qd、地高辛0.125mg qd、长期服用、目前血压120/70 mmHg、HR 70-80bpm、随访期间间断服用利尿剂,随访,心超：2011.3LA 50mm、LVEDD 50mm、LVESD 38mm、LVEF 0.38、IVS 8mm右房、左房扩大、肺动脉增宽、左室整体收缩活动减弱、左心功能减退、主动脉瓣钙化伴轻度返流、二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流、轻度肺动脉高压 未再住院、可以上2楼、1次步行2500米、夜间平卧入眠、胃纳二便正常,循证医学证据,,,,,b-阻滞剂的强适应症,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮 拮抗剂,强适应症,利尿剂,B -B,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,●,●,●,●,●,心肌梗死后,●,●,●,冠心病高危因素,●,●,●,●,糖尿病,●,●,●,●,●,慢性肾病,●,●,预防中风复发,●,●,,,心衰治疗的发展过程,40-60年代 心肾模式 洋地黄, 利尿剂 70-80年代 心循环模式 血管扩张剂, 正性肌力药 90 年代 神经内分泌紊乱 ACEI -B ARB,-受体阻滞剂,降低心 肌需氧,降低血浆儿 茶酚胺水平,降低肾素血 管紧张素Ⅱ,,抗氧化损伤 扩张血管,改善心功能,延缓心衰进程,,,,,,,,,,-受体阻滞剂治疗充血性心衰,BB治疗CHF的临床试验,,MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) (Lancet 1993;342:1441),目的：评估美托洛尔对扩张心心衰患者的生存率和死亡率 设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心 病人：扩张心患者383例，16－75岁，EF<0.4美托洛尔5mg×2/d→50mg×3/d对照（强心、利尿、ACEI及硝酸盐不限） 随访：12－18m（运动试验，右心导管，核素造影） 结果：,美托洛尔 安慰剂 P值 死亡或需心脏移植病人数量 25(12.9%) 38(20.1%) NS死亡数 23(11.9%) 19(10.0%) NS需心脏移植数 2(1.0%) 19(10.1%) 0.0001 心脏性猝死 18 12 NS 左室射血分数增加(％) 13(0.34 0.13) 7(0.28 0.12) 0.0001 整体指标提示心功能改善 60 34 0.009 进行性心衰竭 5 5 NS,,,,MDC试验12个月结果,MERIT-HF,美托洛尔缓释剂对心衰的随机干预实验,心血管死亡致死的累积百分率的Kaplan-Meier曲线,MERIT-HF 结果,下降38%,猝死致死的累积百分率的Kaplan-Meier曲线,MERIT-HF 结果,下降41%,心力衰竭恶化致死的累积百分率的Kaplan-Meier曲线,MERIT-HF 结果,下降49%,b阻滞剂治疗CHF体会,慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能III级及以上者，LVEF<40%，病情稳定者， 均必须应用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受 NYHA心功能Ⅳ级，需病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留、 体重恒定）后，在严密监护下应用 β阻滞剂必须从小剂量开始，2~4周剂量倍增 慢性收缩性心力衰竭患者β阻滞剂的应用，减少了住院次数，改善了生活质量，减少恶性心律失常事件,谢 谢！,。