1 三级中医医院评审标准实施细则（2017 年版） 总体说明： 一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以 标示） ，具备否决作用 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分 第一部分 中医药服务功能（600 分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（30 分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1 医院坚持以中医为主的发 展方向.明确医院发展战略， 有 医院中长期发展规划并落实 （5 分） 1.1.1 医院坚持以中医为主的发展方向,依据 医院功能与任务,确定医院发展战略 查阅相关资料，实地考查 医院未确定发展战略， 不得分； 医院发 展战略不清晰或未体现以中医为主的 发展方向，扣 1 分 2 1.1.2 医院有重在提高中医临床疗效的中长 期发展规划，并落实到位 查阅相关资料,并抽查 2 项 具体措施的落实情况 医院未制定中长期发展规划， 或发展规 划未体现以中医为主方向， 不得分； 发 挥中医药特色优势的措施缺少可操作 性,扣 2 分;规划未落实，每项扣 1.5 分; 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） ； 未提供相应有效证据的原始资料， 每项扣 1 分。
3 2 1.2 围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按 年度定期评价 （10 分） 1.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保障 政策； 执行医保、 物价对中医药的倾斜政策； 中医财政经费专款专用，落实到位 查阅评审周期相关资料,并 实地考查 未落实，每发现一处扣 0.5 分 1.2.2 医院建立新形势下符合中医学术规 律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就 医的中医诊疗模式， 提高中医临床疗效和中 医医院服务水平,更好地满足人民群众对中 医药服务的需求 不符合，不得分 1.2.3 医院年度工作计划能够体现医院发展 战略和中长期发展规划的指导思想， 有发挥 中医药特色优势和提高中医临床疗效的具 体措施 医院未制定年度工作计划,或工作计划 中无具体措施， 不得分； 工作计划未落 实，扣 1 分；未提供工作记录、相关 会议记录等有效证据实施过程的原始 资料，扣 1 分 2 1.2.4 有发展中医重点专(学)科和加强中医 药人才培养的具体措施和明确的资金投入 查阅评审周期相关资料,抽 查 3 项措施落实情况。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投 入，每项扣 1 分；措施未落实，每项 扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少 每项扣 0.2 分） 2 1.2.5 医院对影响中医药特色优势发挥和提 高中医临床疗效的关键问题有系统的调研 分析（至少每年一次） ，并制订针对性措施 查阅评审周期相关资料，并 抽查2项具体措施的落实情 况 未定期开展调研分析,或无针对性措 施，不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） 2 1.2.6 医院对中医药特色指标（包括中医类 别执业医师占执业医师总数比例、 中药人员 占药学人员比例、 中药处方占处方总数的比 例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定 期（至少每年一次）进行考核、分析 查阅评审周期相关资料,访 谈相关人员 2 名 未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，扣 1 分；结果未应用，或无 改进效果，扣 0.5 分；人员不知晓，每 人扣 0.2 分 2 3 1.3 医院管理体系中有引导发 挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激 励机制，科室综合考核目标中 将发挥中医药特色优势和提 高中医临床疗效作为重要指 标。
（8 分） 1.3.1 医院有发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励和考核制度 查阅评审周期相关资料，并 访谈有关人员 3 名 未制定发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励和考核制度，不得 分；制度不完善（如制度不系统，分散 在各种相关制度中），扣 1 分；已制 定，未实施，扣 1 分；部分实施，扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.3 分 2 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 查阅评审周期相关资料，随 机抽查科室人员 3 名 科室综合考核目标中无中医药特色优 势和提高中医临床疗效指标，不得分； 指标不具体,或未实施，扣 3 分；部分 实施,扣 1 分； 人员不知晓， 每人扣 0.3 分 4 1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效情况的考核 结果体现在科室分配方案中 查阅评审周期相关资料，随 机抽查2 个科室3 个月绩效 分配明细，并访谈相关人员 3 名 未实行绩效工资管理， 不得分； 考核结 果未体现在科室分配方案中， 每个科扣 1 分； 部分体现,每个科室扣 0.5 分； 人 员不知晓，每人扣 0.2 分。
2 1.4 积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓励措施 （7 分） 1.4.1 将对口支援县中医医院、乡镇卫生院 或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院 长目标责任制和医院年度工作计划， 并有相 关鼓励措施 查阅评审周期相关资料 未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未 纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无 确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓 励措施，扣 0.5 分；措施未落实，扣 0.5 分 2 1.4.2 承担政府培养县级中医医院和基层医 疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务， 制 订相关的制度、培训方案，并有具体措施予 以保障 未承担政府指令性任务，或无相关制 度、 培训方案， 或无具体措施， 不得分； 方案不具体、 保障措施未落实， 每项扣 0.5 分；缺少有效证据的原始资料,扣 0.5 分 2 4 1.4.3 受援医院临床专科建设得到加强，至 少新建 2 个中医重点专科，并取得成效 未按标准要求建成重点专科， 每少一科 扣 0.5 分；缺少有效证据的原始资料, 扣 0.3 分 1 1.4.4 受援医院中医医疗技术及现代医疗技 术水平得到提升； 门急诊人次和年出院人数 较上一年度增加， 平均住院日较上一年度下 降。
中医优势病种门诊人次和住院人次逐年 增加 受援医院医疗技术水平未提升，扣 1 分；门急诊人次、年出院人次未增加， 每项扣 0.5 分；平均住院日未下降， 扣 0.5 分；中医优势病种门诊人次或出院 人次未逐年增加，每项扣 0.5 分； 缺少 有效证据的原始资料,扣 0.3 分 2 5 第二章 队伍建设（85 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.中医医院人员配备合理， 符合国家有关规定 （45 分） 2.1.1 中医类别执业医师 （含执业助理医师） 占执业医师总数的比例60% 查阅评审周期人事档案及 相关证明材料 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分 7 2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师总数的比例60%， 临床科室 （口 腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执 业医师 查阅评审周期人事档案及 相关证明材料 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%，但招聘非中 医类别执业医师，不得分；不能提供 招聘人员明细,扣 1 分 3 2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人 员总数的比例60% 查阅评审周期人事档案及 相关证明材料。
每低于标准 1 个百分点，扣 1 分 5 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能 岗位培训（培训时间100 学时）的比例 70% 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分 5 2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外） ， 中医类别执业医师占执业医师总数比例 60%，同时应符合临床科室建设与管理 指南的相关要求 不符合要求，每个科室扣 1 分 7 2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比 例60% 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分 2 2.1.7 医院院领导和医务、 护理、 药剂、 教学、 科研部门的主要负责人经过省级以上中医药 政策、中医药知识和管理知识的系统培训 院长应经过国家中医药管理局中医药政策和 管理知识的系统培训科主任经过中医药政 策和管理知识的系统培训 查阅评审周期人事档案及 相关证明材料 院长不符合要求，扣 2 分；其他人员 不符合要求，每人扣 1 分 4 6 2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职 能部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员的比例60% 查阅上年度人事档案及相 关证明材料。
每低于标准 5 个百分点，扣 1 分 4 2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统接受中医药专业培训两年以上 的比例60% 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分 4 2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 外）中应有具备高级中医专业技术职务任职 资格、 从事相关专业工作 10 年以上的中医类 别执业医师或经过西学中培训的临床类别执 业医师临床科室科主任应符合临床科室 建设与管理指南的相关要求 临床科室负责人不符合要求，每个科 室扣 1 分；科主任不符合临床科室 建设与管理指南要求，每个科室扣 1 分 4 2.2 有中医药人员队伍建设规 划、计划和措施，并认真组织 实施 （15 分） 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容 查阅相关资料，并抽查 1 项 措施的落实情况 无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实，或效果不显著（如无国家级、省 级名中医，专科带头人影响力不够， 专（学）科带头人、中青年专（学） 科骨干等各级人才队伍梯队结构不合 理现象未得到改善等），扣 2 分；部 分落实， 酌情扣分 （最少每项扣 1 分） 。
3 2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人 员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措 施，并落实 查阅评审周期工作计划，并 抽查 2 项措施的落实情况 年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，每项扣 3 分；部分落实， 酌情扣分（最少每项扣 1 分）；未提 供相关会议记录、工作记录、总结等 有效的原始资料，扣 2 分 5 7 2.2.3 医院有重点专（学）科带头人及继承人 选拔与激励机制，并组织实施 查阅相关资料，并访谈相关 人员 2 名 无选拔与激励机制，不得分;无项目管 理、经费管理、日常管理等管理措施， 扣 2 分；未提供相关会议记录、工作 记录、总结等有效的原始资料，扣 2 分；专（学）科带头人在行业内影响 力不够，每人扣 0.5 分 3 2.2.4 开展师承教育，有师承教育计划和具体 措施 查阅评审周期相关资料，并 抽查2项具体措施的落实情 况 无具体措施，不得分；未开展师承管 理，扣 3 分；计划或措施未落实，每 项扣 2 分；缺少相关督导检查记录、 总结等有效原始资料等，扣 2 分；部 分落实， 酌情扣分 （最少每项扣 1 分） 。
4 2.3 认真开展医师定期考核工 作， 积极开展中医药继续教育 和师承教育与培训 （25 分） 2.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，开展以中医药知识与技能为主的医师 定期考核工作 查阅评审周期相关资料，随 机抽查 3 名医师考核资料 未开展定期考核，不得分；无负责部 门，扣 2 分；定期考核工作方案未落 实，扣 2 分；职业道德考核、。