温州市医疗保险业务经办规程温州市医疗保险管理中心二〇一一年五月目 录一、定点单位管理 1二、目录管理 2（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库 3（二）基本医疗保险医用材料数据库 3（三）基本医疗保险药品数据库 3（四）疾病目录数据库 3（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库 3（六）特殊病种及支付范围数据库 4（七）异地就医医保定点单位数据库 4三、参保管理 4（一）现有医疗保险种类 4（二）参保单位和个人 5（三）重复参保管理 6四、基本医疗保障关系转移接续管理 6五、证卡管理 8六、缴费管理 8（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹 8（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹 10（三）大病医疗救助 11（四）公务员医疗补助 12（五）城镇居民（成年）基本医疗保险 12（六）未成年人（含大学生）医疗保险 13（七）农民工医疗保险 13（八）特殊人群医疗保险 13（九）医疗保险参保年限折算 14七、个人帐户管理 14（一）个人帐户类型和用途 14（二）个人帐户划建 14（三）个人帐户年终统算和结息 17（四）个人帐户转出和清算 17八、就医管理 17（一）转外就医管理 18（二）异地定点管理 20（三）特殊病种门诊管理 21（四）公务员慢性疾病门诊管理 22（五）临时外出人员急病就医管理 22（六）参保人员白名单管理 23（七）参保人员黑名单管理 23九、医疗费用管理 23（一）费用支付范围 24（二）费用支付条件 25（三）医保待遇标准 29（四）费用审核和结算 35（五）限量支付管理 37十、基金管理 38（一）医疗保险基金的征缴 38（二）医保定点单位费用结算 38（三）窗口报销费用结算 39（四）医保个人帐户一次性支付 39（五）个人帐户异地转入 40（六）医疗保险费退回处理 40（七）医保定点单位保证金返还 40（八）代收代付款项的结算 40（九）市内异地就医医疗费用结算、清算 40（十）省内异地就医医疗费用结算、清算 42十一、稽核监督 43十二、特殊人群管理 44为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程，温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程，参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药，通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。
根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》（浙人社发[2010]196号）和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发[2010]75号）规定，制定本业务经办规程，主要内容包括：定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区（以下简称温州市区），以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县（市），以下简称温州市各地一、定点单位管理就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理（以下统称医保定点单位）各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位，按全市统一的定点准入标准进行审核，符合条件的，报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布，作为温州市基本医疗保险定点单位，并授予标牌温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位，应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》（表格一），经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后，上报省级医疗保险服务中心。
各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》，并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本，具有同等法律效力各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和年度考核相结合的办法把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围医保定点单位年度考核不合格的，由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格，并收回标牌二、目录管理根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发〔2010〕75号）精神，建立全市基本医疗保险数据库（以下简称市医保数据库）市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组，领导小组负责本市有关医保目录和数据库的管理和监督工作领导小组下设办公室，负责办理全市有关医保目录和数据库的管理和监督具体事务市医保数据库包括基本医疗保险医疗服务项目目录数据库、基本医疗保险医用材料数据库、基本医疗保险药品数据库、疾病目录数据库、医保定点单位内设科室及执业医师数据库、特殊病种及支付范围数据库、异地就医医保定点单位数据库等管理数据库。
全市各地医保经办机构和医保定点单位应从温州市医保管理服务平台下载并及时更新，确保与市医保数据库一致一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》中的“医疗服务项目”编码执行二）基本医疗保险医用材料数据库基本医疗保险医用材料数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行三）基本医疗保险药品数据库基本医疗保险药品数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行四）疾病目录数据库按国际疾病分类ICD-10编码执行医保定点单位应在参保人员结算费用的同时，及时规范上传疾病诊断信息五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库医保定点单位负责单位内部取得执业医师或执业助理医师资格审核，填写《温州市定点医疗机构内设科室及执业医师申报名册》（表格二）及其电子文档，并提供相关执业医师证书复印件，经各地医保经办机构确认、汇总，由市医保中心备案后，报市目录管理办公室统一建库，将定点医疗机构名称、内设科室、医师的名单根据《医院内设科室及执业医师目录的编码规则》（表格三）建立数据库，日常维护实现程序化、规范化、动态化备案管理。
六）特殊病种及支付范围数据库制定特殊病种医疗保险门诊医疗费可支付范围（另行发文），规范特殊病种医疗保险门诊支付范围管理，保障参保人员的医疗服务需求市人力资源和社会保障局根据医学技术的发展与统筹基金收支以及各地参保人员合理治疗需求等情况，对支付范围进行调整补充对超出支付范围的医疗费用，医疗保险住院统筹基金不予支付七）异地就医医保定点单位数据库根据温州市、杭州市和上海市医院等级为三级的医保定点医疗机构（人社行政部门认定）及省内其他已联网结算的医保定点单位情况建立数据库，规范参保人员转诊就医、购药行为市目录管理办公室根据以上三地三级医保定点医疗机构及省内其他联网结算的医保定点单位变化情况进行数据库管理和维护三、参保管理（一）现有医疗保险种类温州全市目前的医疗保险种类有：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗和其他人员医疗保险[包括农民工医疗保险、公务员医疗补助、国家工作人员子女统筹、无固定收入的离休人员配偶医疗保险、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）医疗保险、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员医疗补助、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员医疗补助等]。
其中职工基本医疗保险、城镇居民（成年）基本医疗保险、新型农村合作医疗属于基本医疗保险二）参保单位和个人参加职工基本医疗保险应同时参加门诊和住院医疗保险用人单位包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险参保单位和人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹国家行政机关，参照国家公务员制度管理的党委、人大、政协机关，群众团体、各民主党派和工商联，审判机关、检察机关，其他法定依照或参照公务员序列管理和财政全额拨款事业单位的工作人员，在参加职工基本医疗保险的基础上，应当参加公务员医疗补助具有温州市区非农户籍、尚未参加温州市职工基本医疗保险、年满18周岁（不含在校生）、城镇非从业人员，应当参加城镇居民（成年）基本医疗保险市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园未满18周岁的在册学生儿童，以及市区非农户籍未满18周岁的非从业人员应当参加未成年人（含大学生）医疗保险温州市区用人单位（各类企业、民办非企业单位、个体经济组织）和与之形成劳动关系的农民工（在国家规定的劳动年龄内，具有农业户口或市区外非农业户口，有劳动能力），经本人申请或征得本人同意，可参加市区农民工医疗保险。
本市其他地区农民工医疗保险政策按各地规定执行特殊人群，包括国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等，应当按规定参加各自的医疗保险（补助）三）重复参保管理以下医疗保险不能同时参保和重复享受：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗、农民工医疗保险、特殊人群医疗保险四、基本医疗保障关系转移接续管理温州全市基本医疗保障关系转移接续按《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号）、《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知》(人社险中心函[2010]58号)、《关于印发〈浙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移业务经办规程（试行）〉的通知》（浙人社发[2010]184号）和《温州市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办流程的补充意见》有关规定执行。
主要流程如下：（一）参保人员在新就业单位参加基本医疗保险二）参保人员在办理转移接续前按原参保地规定先办理暂停参保手续三）参保人员或新就业地用人单位带相关材料到新就业地经办机构指定窗口办理，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（表格四），并按规定提供居民身份证等相关证明材料四）新就业地经办机构受理申请后，应在受理之日起15个工作日内对符合当地转移接续条件的，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（表格五）五）原参保地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内，终止参保人员在本地的基本医疗保险关系并生成《参保凭证》（表格六）和《参保人员医疗保险类型变更信息表》（表格七）传送给新就业地经办机构六）参保人员有个人帐户的，办理个人帐户清算划转手续七）新就业地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》的15个工作日内，补充完善相关信息八）新就业地经办机构在收到个人帐户。