麻疹及其鉴别麻疹及其鉴别 彭彭 丽丽 第一医院第一医院 儿内四科儿内四科 皮疹是儿科疾病的常见体征，有斑、丘、皮疹是儿科疾病的常见体征，有斑、丘、疱疹及紫癜等疱疹及紫癜等 同一种皮疹可见于不同疾病同一种皮疹可见于不同疾病 同一疾病又可有不同型皮疹同一疾病又可有不同型皮疹 根据不同疾病的前驱表现，发热与发疹的根据不同疾病的前驱表现，发热与发疹的关系、皮疹的形态、分布、出疹和退疹的演关系、皮疹的形态、分布、出疹和退疹的演变过程及伴随症状的不同，分析皮疹的特点，变过程及伴随症状的不同，分析皮疹的特点，有助于原发病的诊断及鉴别诊断有助于原发病的诊断及鉴别诊断 水水 仙仙 花花 莫莫 悲悲 伤伤 麻疹（measles）（一）、概述1. 1.定义：定义：2. 2.临床特征：临床特征： 发热发热 上呼吸道炎症上呼吸道炎症( (卡他症状卡他症状) ) 麻疹粘膜斑（koplik斑 ） 全身特征性斑丘疹全身特征性斑丘疹 （二（二）、病原学：n n麻疹病毒属副粘病毒科，RNA病毒，只有一个血清型，抗原性稳定。
n n病毒不耐热，对日光和消毒剂均敏感，在流通空气中或阳光下，半小时即失去活力，在低温中能长期保存 （（三）、流行病学：：n n1.传染源:急性期患者和亚临床性带病毒者. n n2.传播途径：飞沫传播 密切接触者的手传播.n n3.易感性：人群普遍易感n n4.流行特征：发病率、流行季节高峰推迟、发病年龄、发病地区分布 （（四）、发病机理 病毒病毒口、鼻、眼、气道口、鼻、眼、气道 人体人体 少量入血（第一次病毒血症）少量入血（第一次病毒血症） 上呼吸道粘膜上呼吸道粘膜 上皮细胞内上皮细胞内 淋巴组织繁殖淋巴组织繁殖 肝、脾、骨髓、肺、脑肝、脾、骨髓、肺、脑 单核巨细胞系统单核巨细胞系统 大量入血（第二次病毒血症）大量入血（第二次病毒血症） 血（第二次病毒血症）临床前驱期血（第二次病毒血症）临床前驱期 皮肤真皮的皮肤真皮的 表皮细胞表皮细胞 颊粘膜下层微小分泌颊粘膜下层微小分泌 表浅血管炎表浅血管炎 退行性变退行性变 腺炎性单核细胞浸润坏死腺炎性单核细胞浸润坏死 真皮乳头层真皮乳头层 充血、水肿充血、水肿 脱屑脱屑 麻疹粘膜斑麻疹粘膜斑 血管内皮细血管内皮细 胞增生胞增生, ,浆液浆液 性渗出性渗出 毛细血管炎性阻塞毛细血管炎性阻塞 皮疹皮疹 色素沉着色素沉着 血红蛋白渗出血管血红蛋白渗出血管 （五）临床表现(典型) n潜伏期：：10-1410-14天，期末可有低热、精天，期末可有低热、精 神萎靡、烦躁不安。
神萎靡、烦躁不安n前驱期：从发热开始至出疹，一般为：从发热开始至出疹，一般为3-3-4 4天天n n发热：见于所有病例，多中度以上发热发热：见于所有病例，多中度以上发热n n麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑：病后第：病后第2-32-3天出现，于出疹天出现，于出疹后后2-32-3天逐渐消失天逐渐消失n n上呼吸道炎症状：喷嚏、流涕、干咳、上呼吸道炎症状：喷嚏、流涕、干咳、结膜充血、畏光结膜充血、畏光n n全身不适、呕吐、腹泻全身不适、呕吐、腹泻 麻疹前驱期 麻 疹 n出疹期：n n发热与出疹关系发热与出疹关系: :发热发热3-43-4天后才出现皮疹，持天后才出现皮疹，持续续3-53-5天天n n出疹顺序出疹顺序: :皮疹先于皮疹先于耳后耳后发际，逐渐波及发际，逐渐波及额部、额部、面部面部，然后自上而下顺次延及，然后自上而下顺次延及躯干和四肢躯干和四肢，，甚至达手掌和足底甚至达手掌和足底n n皮疹形态特点皮疹形态特点: :皮疹为玫瑰色斑丘疹，皮疹为玫瑰色斑丘疹，1-4mm1-4mm大小，略高出皮面初发时皮疹稀疏，疹间大小，略高出皮面初发时皮疹稀疏，疹间皮肤正常其后逐渐融合成片，颜色较深皮肤正常其后逐渐融合成片，颜色较深。
n n伴随症状伴随症状: :出疹时全身症状加重、体温升高、出疹时全身症状加重、体温升高、咳嗽加剧，出现嗜睡或烦躁，肺部可闻及少咳嗽加剧，出现嗜睡或烦躁，肺部可闻及少量罗音胸片：肺纹理增强胸片：肺纹理增强 麻麻 疹疹 n n恢复期：n n出疹3-5天后，皮疹按出疹顺序消退，同时皮疹颜色由红色逐渐转为棕褐色疹退处有糠麸样脱屑，并留有褐色色素沉着，再经1-2周后完全消失n n随着皮疹消退，全身情况好转n n整个病程10-14天 褐色色素沉着褐色色素沉着向心性分布向心性分布 2 2、非典型麻疹、非典型麻疹n n轻型麻疹n n重型麻疹n n异型麻疹n n无皮疹型麻疹 （（六）并 发 症1、喉、气管、支气管炎2、肺炎（最常见）3、心肌炎4、神经系统:麻疹脑炎 亚急性硬化性全脑炎5、结核病恶化6、营养不良与维生素缺乏症 （七）、实验室检查：n n1.血常规：WBC降低 LY升高n n2. 早期：用荧光抗体法检查麻疹病毒抗原，快速诊断n n3. 抗体检测：出疹1-2天时用ELISA法测麻疹抗体n n4.病毒分离或RT-PCR测病毒DNA （八）、诊断和鉴别诊断： n诊断：1.流行病学资料：接触史、未接种麻疹疫接触史、未接种麻疹疫苗、当地流行苗、当地流行2.临床表现：前驱期：上呼吸道炎、麻疹黏膜斑出疹期：出疹时间、顺序、皮疹形态恢复期：疹退后脱屑、色素沉着。
3.实验室检测:n n鉴别诊断： （九）、治疗n n卧床休息，室内保持适当的温度和湿度，卧床休息，室内保持适当的温度和湿度，定时定时通风通风，给予容易消化的富有营养的食物，补充，给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分，保持皮肤、黏膜清洁足量水分，保持皮肤、黏膜清洁n n对症治疗：对症治疗：（（1 1）高热时一般用小量退热剂）高热时一般用小量退热剂（（2 2）烦躁时可适当给予苯巴比妥等镇静剂）烦躁时可适当给予苯巴比妥等镇静剂（（3 3）剧咳时可用镇咳祛痰剂）剧咳时可用镇咳祛痰剂（（4 4）继发细菌感染时可给抗生素）继发细菌感染时可给抗生素（（5 5）补充维生素）补充维生素A A n（十）预防n n控制传染源控制传染源n n切断传播途径切断传播途径n n保护易感人群保护易感人群n n开展麻疹病毒基因变异的监测开展麻疹病毒基因变异的监测 风风 疹疹 rubellarubella：：1 1 1 1、、、、特特特特征征征征：：：：风风风风疹疹疹疹病病病病毒毒毒毒 , , , ,上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道的的的的轻轻轻轻度度度度炎炎炎炎症症症症, , , ,低低低低热热热热1 1 1 1天天天天, , , ,淡淡淡淡红色斑丘疹，耳后、枕后、颈部淋巴结肿大。
红色斑丘疹，耳后、枕后、颈部淋巴结肿大红色斑丘疹，耳后、枕后、颈部淋巴结肿大红色斑丘疹，耳后、枕后、颈部淋巴结肿大2 2 2 2、母妊娠期患风疹，可经胎盘传给胎儿，致先天缺陷母妊娠期患风疹，可经胎盘传给胎儿，致先天缺陷母妊娠期患风疹，可经胎盘传给胎儿，致先天缺陷母妊娠期患风疹，可经胎盘传给胎儿，致先天缺陷3 3 3 3、临床表现：、临床表现：、临床表现：、临床表现： 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期14-2114-2114-2114-21天前驱期卡他症状前驱期卡他症状前驱期卡他症状前驱期卡他症状 发热发热发热发热1-21-21-21-2天出疹 皮皮皮皮疹疹疹疹为为为为多多多多形形形形性性性性淡淡淡淡红红红红色色色色，，，，一一一一般般般般面面面面颈颈颈颈→→→→躯躯躯躯干干干干、、、、四四四四肢肢肢肢，，，，很很很很少少少少 融合 1 1 1 1日出齐日出齐日出齐日出齐 3-43-43-43-4天天天天 隐隐隐隐 退退退退 出出出出 疹疹疹疹 期期期期 颈颈颈颈 淋淋淋淋 巴巴巴巴 结结结结 肿肿肿肿 痛痛痛痛 持持持持 续续续续 1W1W1W1W。
预后良好预后良好预后良好预后良好 预预 防：防： ①①①①、妊娠期妇女，均不与风疹儿接触、妊娠期妇女，均不与风疹儿接触、妊娠期妇女，均不与风疹儿接触、妊娠期妇女，均不与风疹儿接触 ②②②②、被动免疫：肌注丙球被动免疫：肌注丙球被动免疫：肌注丙球被动免疫：肌注丙球 ③③③③、、、、主动免疫：减毒风疹活疫苗主动免疫：减毒风疹活疫苗主动免疫：减毒风疹活疫苗主动免疫：减毒风疹活疫苗 6-8 6-8 6-8 6-8周抗体达高峰周抗体达高峰周抗体达高峰周抗体达高峰 98% 98% 98% 98%可获终生免疫可获终生免疫可获终生免疫可获终生免疫 对象：对象：对象：对象：15151515月月月月- - - -青春发育期，育龄期妇女应接种青春发育期，育龄期妇女应接种。
青春发育期，育龄期妇女应接种青春发育期，育龄期妇女应接种 风风疹疹 风风 疹疹 幼儿急疹：幼儿急疹： 人类疱疹病毒人类疱疹病毒人类疱疹病毒人类疱疹病毒6 6 6 6型所致持续发热型所致持续发热型所致持续发热型所致持续发热3-53-53-53-5天天天天 热退疹出热退疹出热退疹出热退疹出6 6 6 6月～月～月～月～2 2 2 2岁多见 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： ①①①①2 2 2 2岁以下婴幼儿，生后岁以下婴幼儿，生后岁以下婴幼儿，生后岁以下婴幼儿，生后6-76-76-76-7月为高峰年龄月为高峰年龄月为高峰年龄月为高峰年龄 ②②②②发发发发热热热热3-53-53-53-5天天天天，，，，体体体体温温温温突突突突降降降降热热热热退退退退疹疹疹疹出出出出为为为为玫玫玫玫瑰瑰瑰瑰色色色色斑斑斑斑丘丘丘丘疹疹疹疹很很很很少少少少融融融融合合合合一一一一日日日日出出出出齐齐齐齐躯躯躯躯干干干干疹疹疹疹多多多多，，，，呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道症状不明显。
症状不明显症状不明显症状不明显 预后良好预后良好预后良好预后良好 水水 痘痘chikenpoxchikenpox：： 水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒特点：发热特点：发热1 1天出疹天出疹 皮疹分批出现斑、丘、疱疹、皮疹分批出现斑、丘、疱疹、 结痂，结痂，“ “四世同堂四世同堂” ”，向心性分布向心性分布 治疗：无环鸟苷治疗：无环鸟苷禁用激素禁用激素隔离至皮疹全部干燥结痂隔离至皮疹全部干燥结痂 水 痘 口口腔腔粘粘膜膜 水水痘痘 肠道病毒感染肠道病毒感染：： Cox-VA4Cox-VA4Cox-VA4Cox-VA4、、、、 6 6 6 6、、、、 9 9 9 9，，，， Cox-VB2Cox-VB2Cox-VB2Cox-VB2、、、、 3 3 3 3、、、、 5 5 5 5，，，，ECHO-V4ECHO-V4ECHO-V4ECHO-V4、、、、6 6 6 6、、、、9 9 9 9、、、、16161616等等等等感感感感染染染染多多多多见见见见。
多多多多发发发发夏夏夏夏秋秋秋秋季季季季出出出出疹疹疹疹前前前前有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道症症症症状状状状 发发发发热热热热、、、、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、、、、腹腹腹腹泻泻泻泻、、、、肌肌肌肌痛痛痛痛，，，，偶偶偶偶见见见见粘粘粘粘膜膜膜膜斑斑斑斑 常常常常伴伴伴伴全全全全身身身身淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大，，，，继继继继而而而而出出出出疹疹疹疹出出出出疹疹疹疹顺顺顺顺序序序序自自自自面面面面部部部部到到到到躯躯躯躯干干干干、、、、四四四四肢肢肢肢皮皮皮皮疹疹疹疹多多多多形形形形，，，，可可可可表表表表现现现现为为为为风风风风疹疹疹疹样样样样、、、、麻麻麻麻疹疹疹疹样样样样，，，，然然然然而而而而没没没没有有有有其其其其典典典典型型型型临临临临床床床床特特特特征征征征 也也也也可可可可有有有有疱疱疱疱疹疹疹疹，，，，却却却却不不不不象象象象水水水水痘痘痘痘如如如如手手手手足足足足口口口口病病病病，，，，1-51-51-51-5日日日日疹退、不脱屑、不留痕疹退、不脱屑、不留痕疹退、不脱屑、不留痕疹退、不脱屑、不留痕 埃埃 可可 病病 毒毒 手 足 口 病 手手 足足 口口 病病 手手 足足 口口 病病 手 足 口 病 柯柯萨萨奇奇病病毒毒感感染染 猩猩 红红 热热scarlet feverscarlet fever：： A A族族链链球球菌菌感感染染。
热热1-21-2日日出出疹疹 呈呈鸡鸡皮皮样样、、色色红红、、针针帽帽大大小小，，疹疹间间无无健健康康皮皮肤肤，，一一片片猩猩红红，，压压之之褪褪色色疹疹后后大大片片脱脱皮皮，，明明显显咽咽痛痛，，杨杨梅梅舌舌、、口口周周苍苍白白圈圈血血WRC↑WRC↑、、Sg↑Sg↑、、ASO ↑ ASO ↑ 青霉素治疗有效青霉素治疗有效 猩 红 热 猩猩 红红 热热 其其 他：他： 麻麻疹疹应应与与败败血血症症、、 斑斑疹疹伤伤寒寒、、川崎病、、药药物物、、过过敏敏 性性疾疾病病、、传传单单、、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮等等疾疾病病所所致致皮皮疹疹鉴鉴别别可可根根据据原原发发病病的的其其它它表表现现和和体征进行鉴别必要时做血清学检查体征进行鉴别必要时做血清学检查 病名病名发热与出疹关系发热与出疹关系出疹顺序出疹顺序出疹特点及演变出疹特点及演变全身症状及其他特点全身症状及其他特点麻疹麻疹发热发热3-43-4天出疹天出疹出疹时体温升高出疹时体温升高耳后颈、前额、面耳后颈、前额、面部、躯干、四肢部、躯干、四肢约三日出齐约三日出齐红色斑丘疹，充血性，红色斑丘疹，充血性，疹间皮肤正常，手脚心疹间皮肤正常，手脚心见疹，疹后有色素沉着见疹，疹后有色素沉着及麦麸状脱屑及麦麸状脱屑全身症状及结膜炎症全身症状及结膜炎症较重，有较重，有koplikkoplik斑斑风疹风疹发热发热1-21-2日出疹日出疹面部、躯干、四肢面部、躯干、四肢 1 1日出齐日出齐淡红色充血性小斑丘疹淡红色充血性小斑丘疹脱屑细小或无脱屑细小或无全身症状较轻结膜炎全身症状较轻结膜炎症轻微耳后、枕后淋症轻微耳后、枕后淋巴结大巴结大幼儿急疹幼儿急疹发热发热3-43-4日日 热退出热退出疹疹颈、躯干、全身、颈、躯干、全身、腰臀较多腰臀较多 1 1日出齐日出齐红色或暗红色斑丘疹或红色或暗红色斑丘疹或斑疹斑疹轻微轻微猩红热猩红热发热发热1-21-2日出疹日出疹 出出疹后体温升高疹后体温升高颈、躯干、四肢颈、躯干、四肢 当日出齐当日出齐皮肤普遍充血，上有鲜皮肤普遍充血，上有鲜红斑丘疹疹间无健康皮红斑丘疹疹间无健康皮肤，疹退后大片脱皮肤，疹退后大片脱皮重。
咽部充血明显，重咽部充血明显，扁桃体肿大扁桃体肿大 杨梅舌杨梅舌 口周苍白圈口周苍白圈 WBC WBC升升高高药物疹药物疹热度高低不一热度高低不一 出出疹前或出疹同时疹前或出疹同时发热发热无规律无规律可呈各种类型皮疹麻疹可呈各种类型皮疹麻疹样样 猩红热样猩红热样 疱疹或溃疱疹或溃疡疡有服药史有服药史水痘水痘发热发热1 1日出疹，无日出疹，无热或低热热或低热躯干、头面、四肢躯干、头面、四肢透明水疱疹，周围红晕透明水疱疹，周围红晕同一部位可有斑、丘、同一部位可有斑、丘、水疱、结痂各期皮疹水疱、结痂各期皮疹很轻很轻肠道病毒肠道病毒感染感染发热发热2-32-3日出疹日出疹同时发热同时发热 自面部、躯干、四自面部、躯干、四肢肢大小不等的斑丘疹或斑大小不等的斑丘疹或斑疹可有水疱疹可有水疱常同时有疱疹性咽峡常同时有疱疹性咽峡炎、脑膜炎、肌痛、炎、脑膜炎、肌痛、腹泻腹泻 谢 谢 。