狂犬病预防把握技术指南〔 2023 版〕》暴露分级与处置1. 暴露分级 I 级暴露： 符合以下状况之一者： 〔 1〕接触 或喂养动物； 〔 2〕完好的皮肤被舔； 〔 3〕完好的皮肤接触狂 犬病动物或人狂犬病病例的分 泌物或排泄物 II 级暴露： 符合以下状况之一者： 〔 1〕暴露的皮肤被轻咬； 〔2〕无出血 的略微抓伤或擦伤首先用肉眼认真观看暴露处皮肤有无 破损；当肉眼难以推断时，可用酒精擦拭暴露处，如有苦痛 感，则说明皮肤存 在破损〔此法仅适于致伤当时测试使用〕 III 级暴露： 符合以下状况之一者： 〔1〕单处或多处贯穿皮肤 的咬伤或抓伤〔“贯穿”表示 至少已伤及真皮层和血管，临床 表现为肉眼可见出血或皮下 组织〕；〔 2〕破损皮肤被舔舐〔应留意皮肤皲裂、 抓挠等各种 缘由导致的微小皮肤破损〕 ；〔 3〕 粘膜被动物唾液污染〔如被舔舐〕 ；〔 4〕暴露于蝙蝠〔当人 与蝙蝠之间发生接触时应考虑 进展暴露后预防，除非暴露 者排解咬伤、抓伤或粘膜的暴露〕注：a.暴露于啮齿类动物、 家兔或野兔时通常无需承受狂犬病暴露后免疫预防鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病b.禽类、〔美国CDC 明确指出：全部的哺乳动物都可患狂犬病。
禽类、鱼 类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播 狂犬病〕c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属 于 III 级暴露〔 WHO 推举：由于头、面、颈、手和外生殖 器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III 级暴露〕 d. 暴露于蝙蝠属于 III 级暴露 e. 暴露后预防处置应马上开头 假设伤人动物在 10 日观看期内保持安康，或经牢靠的试验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免 疫接种2 .暴露后处置 2.1 暴露后预防处置的内容包括：①尽早进 行伤口局部处理；②尽早进展狂犬病疫苗接种；③需要时， 尽早使用狂犬病被动免疫制剂〔狂犬病人免 疫球蛋白、抗 狂犬病血清〕2.2 判定暴露级别后， 应依据需要尽早进展伤 口处理； 在告知暴露者狂犬病危害及应当实行的处置措施 并获得知 情同意后，实行相应处置措施〔详见表3 〕① 判定为 I 级暴露者， 无需进展处置； ②判定为 II 级暴露者， 应马上处理伤口，并按相关规定 进展狂犬病疫苗接种〔参 见下文疫苗接种及再次暴露后处置 中疫苗接种的内容〕：③判定为 III 级暴露者，应马上处理伤口，并依据相关规定使 用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗〔参见下 文疫 苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的 内容〕。
〔 1 〕伤口的外科处置 暴露后处置有两个主要目标，一是预 防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤 口愈合和功能恢复 对于 II 级和 III 级暴露，彻底的伤口 处理是格外重要的伤口处理包括对伤口内部进展彻底的 冲洗、消毒以及后续的外 科处置， 这对于预防狂犬病发生， 避开继发细菌感染具有重 要意义 伤口处理包括对每处伤口进展彻底的冲洗、消毒以及后 续 的外科处置 局部伤口处理越早越好 如清洗或消毒时疼 痛 猛烈，可先赐予局部麻醉① 伤口冲洗：用肥皂水〔或其他弱碱性清洗剂〕和确定 压 力的流淌清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少 15 分 钟如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗 剂对伤口内部进展冲洗最终用生理盐水冲洗伤口以避开肥 皂液或其他清洗剂残留② 消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏〔 0.025% 0.05% 〕、苯扎氯铵〔0.005% 0.01% 〕 [139]或其他具有病毒灭 活效力 的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部③ 外科处置：在伤口清洗、消毒，并依据需要使用狂犬 病被动免疫制剂至少两小时后，依据状况进展后续外科处置 外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者根底 安康状况等诸多因素。
一般创伤伤口相比，动物致伤伤口 具有病情简洁、软组织损伤严峻、合并症多、细菌感染率高 等特点，目前尚无统 一的外科处置标准且动物咬伤涉及 骨科、耳鼻咽 喉科、眼科、整形外科、一般外科、泌尿外科等多个临床专 业，各专业在开放伤口处置上均有各自的 原则或规范因此， 严峻、简洁的动物咬伤伤口的后续外 科处置，最好由专科医 生或在专科医生帮助下完成A. 外科清创术： 全部严峻的咬伤伤口 〔如：撕裂伤、贯 通伤、 穿刺伤等〕均需进展彻底的外科清创术术前要依据 伤口部位、手术大小及方式等选择适宜的麻醉方式〔如局部 麻 醉、区域麻醉、复合麻醉或全身麻醉〕 ，手术依据标准的 外 伤清创术原则进展B. 组织修复：咬伤所导致的重要器官、组织〔如：神经、 肌腱、骨、关节、血管等〕损伤，应依据受损器官组织的具 体 状况〔如受损程度、感染可能性、修复难度等〕 、相应专 科 的处置原则，选择进展 I 期修复、 II 期修复或延期修复C. 伤口关闭及抗生素使用：伤口是否进展 I 期闭合以及 是否预防性使用抗生素要考虑众多因素， 如：就诊时间、 伤 口 严峻程度、 伤口部位、 致伤动物、 伤口类型、 伤者根底健 康 状况〔如年龄和根底疾病： 糖尿病、 免疫功能受损、 长期 使 用免疫抑制剂、 激素等〕以及医生对动物咬伤伤口处置的 经 验等。
上述因素均可响伤口继发细菌感染的风险 暴露于犬、啮齿类动物，以及位于头面部、口腔粘膜的 浅表、清洁、颖伤口属于继发感染的 低危因素而暴露于 猫、灵长类、猪等动物；位于手、足、 胫前、关节部位的 穿刺伤、贯穿伤、大面积撕裂伤、大面积 皮肤软组织缺损 伤口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、 应用激素及免疫抑制剂、免疫性疾病、养分不良、放化疗等 根底疾病 等均属继发细菌感染的高危因素存在感染高危因 素者尽 量避开 I 期缝合，可用透气性敷料掩盖创面， 3-5 天后 根 据伤口状况打算是否进展延期缝合或 II 期缝合，必要时可 以预防性使用抗生素 早期很多文献建议对伤者常规预防性使用抗生素近些年的 文献报道显示，预防伤口感染的关键在于尽 早进展彻底的 伤口清洗、清创及伤口闭合或掩盖准时正确 的伤口处理 可显著降低咬伤伤口的细菌感染率文 献争论提示，对于 细菌感染低危者， 在对伤口进展彻底清洗、 消毒和清创后， 与 II期、延期闭合伤口或伤口保持开放相比， I 期闭合伤口并不增加伤口的感染率，且缩短了伤口愈合时 间，愈合后瘢痕更小也有很多争论显示， 常规预防性使 用抗生素并未令咬伤患者受益不推举对全部的III 级咬伤 病例预防性使用抗生素，对 存在感染高危因素或已消灭伤口感染的病例可预防性或治 疗性使用抗生素。
抗生素最好 依据伤口分泌物的细菌培育及 药物敏感试验结果选择，推 荐使用含有 炉内酰胺酶抑制剂的 伊内酰胺类抗生素、头孢 洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素D. 存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或引流 管， 以利于伤口污染物及分泌物的排出伤口较大时，为避 免继发感染， 可用透气性敷料掩盖创面 如必需缝合， 应采 取 松散稀疏的缝合方式，以便于连续引流假设就诊时伤口已缝合，原则上不主见撤除假设缝合前 未浸润注射被动免疫 制剂，仍应在伤口四周浸润注射被动免 疫制剂存在感染 高风险因素者，应依据伤口状况、伤者根底免 疫状况〔破 伤风类毒素〕 、距离最终接种时间等，酌情进展 抗破伤风免 疫预防处置〔2〕疫苗接种①应用人群：II 级和 III 级暴露者② 接种程序 5 针法程序： 第 0、3 、7、14 和 28 天各接种 1 剂， 共接种 5 剂；“2-1-1”程序：第 0 天接种 2 剂〔左 右上臂三角肌各接种 1 剂〕，第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂〔此程 序只适用于我国已批准可以使用 “-21-1”程序的狂犬病疫苗 产品〕③ 接种途径、部位和剂量肌内注射 2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射； 2 岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。
每剂0.5ml 或 1.0m ④使用禁忌具体参照产品规格或产品说明书 狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌， 但接种前应充分询问受种者个体根本状况〔如有无严峻重疾病等〕即使存在不适合接种疫苗的情监护下接种疫苗如受种者对某一品牌疫苗过敏史，应更换无该成分的疫苗品种过敏史、其他严况，也应在严密的成分有明确⑤接种延迟 狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，依据 程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力格外关键，如某 一针次延 迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免 疫程序的时 间间隔相应顺延⑥疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接 种假设无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗连续按 原程序完成全 程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫 苗至异地注射〔3〕被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂的作用机理是 在主动免疫诱导的 保护力空白区，通过在暴露部位即刻提 供所需的中和抗体， 中和伤口处理时残留在伤口内部的病 毒，发挥快速保护效果全部首次暴露的 III 级暴露者，以 及患有严峻免 疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部 暴露的 II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫剂被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后马上开头。
如未能 准时注射， 在第一 剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用7 天后疫苗引起的 主动免疫应答反响已经消灭，此时再使 用被动免疫制剂意义 不大狂犬病被动免疫制剂应严格依据体重计算剂量，一次性 足 量使用HRIG 依据每公斤体重 20IU/kg ，ERA 依据每公 斤体重 40IU/kg 计算如所用总剂量缺乏以浸润注射全部伤 口，可用生理盐水适当稀释ERA 注射前必需严格依据产 品 说明书进展过敏试验假设解剖构造允许〔但应避开因注射引起骨筋膜室综合 征〕，应当依据计算剂量，认真地将狂犬病被动免疫制剂全 部浸 润注射到伤口四周，全部伤口无论大小均应进展浸润注 射， 当全部伤口进展浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到 远离疫苗注射部位的肌肉〔建议腰部以上注射到伤口同侧的 后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群〕 不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在制止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动同一部位； 免疫制剂对于粘膜暴露者， 可将狂犬病被动免疫制剂滴 /涂在粘膜 上 假设解剖学构造允许，也可进展局部浸润注射剩余狂 犬 病被动免疫制剂参照前述方法进展肌肉注射。