. ********医院病程记录书写规与例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规与例》，供临床医师参考监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录容；由本院主管医师书写或审查签名一、 病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果与临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施与效果、医嘱更改与更改理由、向患者与其近亲属、受委托人告知的重要事项等二、病程记录书写规与例（一）日常病程记录书写规日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录长期住院患者每月一次阶段小结二）特殊病程记录书写规与例1.首次病程记录 1.1[规定]首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时完成1.2[解读]1.2.1 单列标题--首次病程记录 1.2.2记录的容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以与与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）1.2.4鉴别诊断与其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）与同病再次入院者，可免写鉴别诊断1.2.5诊疗计划包括诊断和治疗两个方面在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量与用法）1.3[例]12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐##，男，68岁，已婚，汉族，***市人。
因突发胸骨后疼痛3小时于2013.03.12 09:00急诊入院一、 病例特点1. 老年（68岁）男性2. 发病急，病程短（3小时）3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部与上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg4.体检：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差两肺呼吸音粗，未闻与罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻与杂音5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死二、初步诊断与诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能2级诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部与上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞2.高血压病 血压正常 极高危诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部与上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。
2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压与脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛与休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波与上腹部混淆但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断四、 病情评估：D型五、诊疗计划1.I级护理2.低盐、低脂流质饮食3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化4.急查凝血四项、心肌酶谱完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代等药物治疗 何 x1.4[示例]22013-05-07 15：30:20 首次病程记录 患者##，女，35岁，巳婚、汉族，市人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今15:00时步行入院 一、病例特点1.中年（35岁）女性2.发病急，病程（7小时） 3.主要症状为持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强 末次月经2013.04.28 4.查体:T37.8oC，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染心肺检查未发现异常腹部平坦，无胃肠型与蠕动波，右下腹腹肌稍紧，脐部与右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪与明显包块，肝脾肋下末触与，无移动性浊音，肠鸣音稍弱结肠充气试验阳性、闭孔肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常 5.辅助检查:（1）血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）；（3）B超:阑尾炎声像 二、初步诊断与诊断依据 急性化脓性阑尾炎依据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧，具压痛与反跳痛，结肠充气试验与闭孔肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，B超常可见盆腔大量积液或血本例（1）末次月经2013.04.28；（2）症状与上述不同；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除四、病例分型：B型 五、诊疗计划 1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）与术前准备（备皮、头孢替唑皮试） 2.急诊(阑尾切除)手术 3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗何##2.上级医师查房记录2.1[规定]上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析与下一步诊疗意见等的记录2.2[解读]2.2.1单列标题--上级医师查房记录2.2.2记录时限：（1）新入院的病危病人入院24小时之，必须有主治医师查房记录，48小时之必须有副主任医师（或以上）查房记录；（2）一般病人入院48小时之必须有主治医师首次查房记录，3天之必须有副主任医师（或以上）查房记录；（3）入院后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上级医师查房记录，一般患者每周要有2次与以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职称科室）；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师（或以上）查房记录。
2.2.3记录容包括查房医师的、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析（诊断与诊断依据、鉴别诊断、病情评估）和诊疗意见等2.2.4记录人签名，查房人签名2.3[例]1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖##代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充总结病例特点如下：1.老年（68岁）男性；2.发病急，病程短（3小时）；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部与上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻与罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻与杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞综上所述，诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能2级诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部与上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
2.高血压病 血压正常 极高危诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞鉴别诊断：1.心绞痛支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部与上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱2.急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有S—T 段和T波变化不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征；（2）心包炎心电图除aVR外，其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现，而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高，有异常Q波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱3.主动脉夹层动脉瘤以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压与脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。
X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别4.急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛与休克，可能与急性心肌梗死疼痛波与上腹部混淆但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断病情评估：D型诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症，应密切监测心电与血压、呼吸与肺部体征，以便与时处理；4.目前正静脉输注尿激酶，应警惕再灌注心律失常发生当然，若出现再灌注心律失常，说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗 上级医师：廖## 医师签名：钟##2.4[例]2（简洁版）2013-05-07 09：30:20 。