本文格式为Word版，下载可任意编辑手术记录格式手术记录格式 （一）术后24小时内应由手术者书写手术记录如由第一助手书写时，手术者需要审阅、签字 （二浮术记录应另开专页，‘’手术记录“居中书写，同行左边注明年月日 （三）手术名称应使用模范全称，不成含混笼统或杜撰，也不成缩写或使用 （四浮术记录的内容 1.手术工程 包括姓名、性别、年龄，手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、医学专用方法及医学专用者 2.手术过程 （1）病人体位，皮肤消毒及铺巾方法；切口的部位、方向、长度及简要的解剖层次，显示病变部位 （2）术中所见：留神描述病灶的部位？范围、大小、病变程度及邻近器官状况对恶除肿瘤留神记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等处境描述内容应概括、精确，尽量用数据表达 （3）操作过程：内容应细致概括，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后测定数据的变化（如分流术前后的门脉压值），植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚骸器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）清况，()器官移植的供椒采集和保藏的方法和时间）来源等。
操作步骤繁杂、难以用文字表达领会者，可加绘简图表示 （4）曾送何种标本检验、培养或病理检查 （5）在创口或体腔内放置引流材料或药物的名称、位置、数量 （6）清点术中敷料、器械清况 （7）术中病人清况和医学专用效果，出血量及输血量，液体内容及数量 3.术中意外 应记载其发生时间、清节、处理过程及后果，还应记载上级医师临场指导或参与处理的处境 （五）手术人员姓名均用真名全称，禁用职称或，并按手术中的实际位置排列依次若手术由上级医师指导，那么在其后加”指导“两字 （六）手术记录示范 2022一2一3手术记录 病人王某某，男，48岁 手术日期：2022年2月3日 术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进 术后诊断：同术前 手术名称：脾切除、责门周边血管离断、肝组织活检术手术者：第一手术者赵某某，高某某、王某某为助手 医学专用方法：持续硬膜外医学专用 医学专用者：孙某某 手术过程：医学专用告成后，取平卧位，左侧腰部垫高常规消毒铺巾取左上腹直肌切口，长约2Ocm.逐层切开至腹腔，护皮探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，外观有0.3 -0.5cm 大小不等的结节，质硬。
胆囊不大，触摸胆囊及胆总管未见奇怪探查胰、胃及十_指肠亦未见奇怪脾脏约为20 x 18 x 15cm,色灰白，外观光滑，与周边无砧连腹腔内见有少量淡黄色腹水开启胃结肠韧带，显露并游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出进一步游离脾肾、脾脆韧带三钳法处理脾蒂切除脾脏脾蒂远端分别双重结扎、缝合留心处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端自胃体部向上游离胃周边血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤于肝右叶边缘取2 x2 x2cm肝组织送病理检查冲洗腹腔，检查无活动性出血于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出清点器械、敷料无误后逐层关腹手术经过顺遂，医学专用合意，病人处境平稳术中出血约400m1输血8OOmI输液l000ml.病人安返病房，标本已送病理检验 记录者：赵某某住院病历范文住院病历书写格式 — 5 —。