XXX医院电子住院病历管理暂行规定为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《XXX医院病历书写基本规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下： 第一条 电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等 第二条 电子住院病历建立 1、电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改2、电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误3、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
第三条 电子住院病历完成时限 1、电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性 2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成；死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成3、首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；接班记录应当接班后24小时内完成阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次4、手术记录应当在术后24小时内完成术后首次病程记录术后即时完成抢救记录在抢救结束后6小时内完成 4、出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成 5、各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师完成电子签名的时间计算其他内容同以往规定第四条 电子住院病历格式要求 1、电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
2、电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行 3、病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整病程记录必须连续书写，所有书写内容页内不得空行；如有多个诊断，应该分行标号书写5、电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置 6、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字 7、病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、输血记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、术后首次病程记录、各种有创操作记录、危急值处理记录8、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认第五条 手术相关记录 1、非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。
2、麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录3、急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成 4、术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书 5、手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点 6、各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行 第六条 电子住院病历签名与修改 1、实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认2、电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。
电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效 3、上级医师病历修改方式：上级医师直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具栏”中选择“隐藏痕迹”各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历 4、所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行5、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行 第七条 电子住院病历打印 1、电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历 2、不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书 3、电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
4、患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书病程录：一般是满一页纸才打印并签字，遇到特殊情况也可以进行续打5、医嘱单：仍采取原有形式及流程操作6、病历书写过程中涉及到一些过敏史、过敏药物的描述，手工时代是红色的笔书写，因为计算机打印采用黑色，所以在病程中无法体现过敏史、过敏药物红色的描述，医护人员可以在病历打印后再用红笔标注 7、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管第八条 电子住院病历权限与维护 1、医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任 2、电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历 3、医教科负责将新来院实习医师名单（含进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护 4、新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医教科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护 5、本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医教科，医教科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整 6、科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整 7、调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限 第九条 电子住院病历保管1、电子病历的存储采取本地备份、微机中心备份和纸质病历储存三种形式医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时微机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存2、信息科须对电子住院病历进行灾难备份3、电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。
4、信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准 5、电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历第十条 归档及管理1、病历归档：目前设置病人出院后48小时病历自动归档，归档后的病历医生、护士只能浏览不能修改，归档30天后医生、护士也不能浏览 2、病历封存：发生医疗纠纷争议时，如需封存病历，一般由我院专职人员在电子病历当事人在场的情况下将纸质住院病历复印件封存（如有未打印需及时打印并签字） 3、要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息 4、电子病历原则上仅为本院医务人员作医疗使用，不对外部人员开放 5、为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序第十一条 电子住院病历的查询、使用 1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院要求提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。
2．各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人 3．电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范 4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝 第十一条 电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护 2．信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通 3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交。