v心病科心病科 v Company Logo所有心血管疾病的最后阶段所有心血管疾病的最后阶段患者与病魔做斗争的最后战场 医生与病魔作斗争的最后战场认识心衰认识心衰 （二）病因（二）病因（一）定义（一）定义慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭 （三）病理生理（三）病理生理 （四）临床表现（四）临床表现 （五）诊断（五）诊断 （六）治疗（六）治疗 LOGO一、定义一、定义 衰竭的心脏衰竭的心脏=疲乏的发动机疲乏的发动机心脏的原发和继发性病心脏的原发和继发性病变引起的心肌收缩力下变引起的心肌收缩力下降降心排量不能满足机体的心排量不能满足机体的需要需要器官、组织血液灌注不器官、组织血液灌注不足足产生体循环和肺循环瘀产生体循环和肺循环瘀血血 LOGO二、病因二、病因 病因病因 基本病因：基本病因：基本病因：基本病因： ● ●原发性心肌损害：心肌缺血、原发性心肌损害：心肌缺血、原发性心肌损害：心肌缺血、原发性心肌损害：心肌缺血、心肌炎、心肌病、代谢障碍和心肌炎、心肌病、代谢障碍和心肌炎、心肌病、代谢障碍和心肌炎、心肌病、代谢障碍和自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫 ● ●心脏负荷过重：心脏负荷过重：心脏负荷过重：心脏负荷过重： 后负荷（压力负荷）：高血后负荷（压力负荷）：高血后负荷（压力负荷）：高血后负荷（压力负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄压、肺动脉瓣狭窄压、肺动脉瓣狭窄压、肺动脉瓣狭窄 前负荷（容量负荷）：心脏前负荷（容量负荷）：心脏前负荷（容量负荷）：心脏前负荷（容量负荷）：心脏瓣膜关闭不全、左右心或动静瓣膜关闭不全、左右心或动静瓣膜关闭不全、左右心或动静瓣膜关闭不全、左右心或动静脉分流性先心病、循环血容量脉分流性先心病、循环血容量脉分流性先心病、循环血容量脉分流性先心病、循环血容量增多（贫血、甲亢）增多（贫血、甲亢）增多（贫血、甲亢）增多（贫血、甲亢） （一）心肌结构损伤（一）心肌结构损伤心肌梗死心肌梗死心肌缺血心肌缺血心肌炎心肌炎心肌病心脏排血量下降心脏排血量下降结缔组织病结缔组织病节段性心肌损害节段性心肌损害弥漫性心肌损害弥漫性心肌损害↘↘↗↗→ （二）心室负荷过重（二）心室负荷过重高血压高血压主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉高压瓣膜返流瓣膜返流先心病先心病甲亢贫血甲亢贫血后负荷后负荷前负荷前负荷动静脉漏动静脉漏↗↗↘→↘ （三）心肌代谢异常（三）心肌代谢异常v维生素缺乏维生素缺乏v高原心脏病高原心脏病v心肌淀粉样变心肌淀粉样变 诱诱 因因L1. 感染感染L2. 心律失常心律失常L3. 水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速速L4. 体力过劳，精神压力过重，情绪激动体力过劳，精神压力过重，情绪激动L5. 环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化L6. 心脏负荷加重心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，以及合如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞L7. 治疗不当治疗不当:如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏抑制药物心脏抑制药物等等 LOGO（三）病理生理（三）病理生理 病理生理病理生理v代偿机制代偿机制 Frank-Starling机制：机制： 心肌肥厚心肌肥厚v各种体液因子改变各种体液因子改变 ●神经体液改变：交感神经系统、肾素神经体液改变：交感神经系统、肾素-血血管紧张素系统管紧张素系统 ●心钠肽（心钠肽（ANP)、脑钠肽（、脑钠肽（BNP）） ●精氨酸加压素精氨酸加压素 ●内皮素、肿瘤坏死因子等内皮素、肿瘤坏死因子等 心室重构心室重构v胚胎基因表达，心肌收缩胚胎基因表达，心肌收缩↓，， 寿命缩短寿命缩短v细胞凋亡，心衰从代偿向失代细胞凋亡，心衰从代偿向失代 偿的转折偿的转折v心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或 降解增加降解增加v心肌肌重、心室容量心肌肌重、心室容量↑，心室形态，心室形态 改变改变 LOGO（四）临床表现（四）临床表现 临床表现临床表现v左心衰左心衰v右心衰右心衰v全心衰全心衰 左心衰症状左心衰症状v主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征1. 肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1) 呼吸困难 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸； 急性肺水肿(2) 咳嗽、咯痰和咯血2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力、发绀等。
Company Logo 左心衰体征左心衰体征 (1) 心脏扩大心脏扩大 (2) 心动过速心动过速 (3) 奔马律奔马律 (4) 肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进 (5) 心尖区相对性收缩期杂音心尖区相对性收缩期杂音（（6）交替脉）交替脉（（7）肺底部湿罗音）肺底部湿罗音（（8）哮鸣音）哮鸣音（（9）呼吸音低下）呼吸音低下 Company Logo左心衰左心衰 （二）右心衰（二）右心衰多见于多见于肺心病肺心病右室心肌病右室心肌病右室心梗右室心梗心瓣膜疾病 右心衰症状（右心衰症状（1））主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征消化系统：消化系统：●食欲不振●恶心、呕吐、 ●上腹疼痛●便秘 右心衰症状（右心衰症状（2））泌尿系统：泌尿系统：●夜尿增多●少尿 ●蛋白尿 右心衰症状（右心衰症状（3））肝区症状：肝区症状：●肝淤血肿大●腹胀饱不适 ●肝区疼痛●心源性肝硬化 右心衰体征（右心衰体征（1））●心脏扩大●剑突下心尖搏动●胸骨右缘舒张期奔马律●三尖瓣区收缩期杂音 前言v心力衰竭的基本机制，心肌重构心力衰竭的基本机制，心肌重构§胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短§细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折§心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加§心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态改变心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态改变 右心衰右心衰Company Logo 右心衰实验室检查右心衰实验室检查西安步长中医心脑病医院西安步长中医心脑病医院Company Logo胸腔胸腔X X线照片：线照片：•心脏扩大心脏扩大 心胸比大于心胸比大于0.5 0.5 肺门蝴蝶征肺门蝴蝶征•间质性肺水肿间质性肺水肿•肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿•胸腔积液胸腔积液 心电图心电图PtfV1<0.04mms心律失常心律失常原发病的心电图表现原发病的心电图表现非特异性的改变非特异性的改变 心室肥厚心室肥厚 室腔增大室腔增大 传导阻滞传导阻滞 B超超收缩功能：收缩功能： 射血分数（EF）：老年人>50%,年轻人>55%短轴缩短率（FS）：正常>25%，年轻人>30%心衰时 EF<50%，FS<25% B超超舒张功能：舒张功能：流过二尖瓣口的血流速度在舒张早期与心房收缩期之比：流过二尖瓣口的血流速度在舒张早期与心房收缩期之比：流过二尖瓣口的血流速度在舒张早期与心房收缩期之比：流过二尖瓣口的血流速度在舒张早期与心房收缩期之比： 正常：正常：E/A>1 心衰：心衰：E/A<1 LOGO五、诊断五、诊断 诊断诊断v病史病史v临床表现临床表现v体格检查体格检查v心电图、心电图、B超、超、X线线Company Logo BNP和NT-proBNP的新运用v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v急性心衰的排除标准：急性心衰的排除标准：vBNP<100pg/ml NT-proBNP<300pg/mlv评价严重程度及预后评价严重程度及预后v慢性心衰的排除标准：慢性心衰的排除标准：v BNP<35pg/ml NT-proBNP<125pg/mlv动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段vBNP或或NT-proBNP水水平降幅平降幅≥30%-----治疗有治疗有效的标准。
效的标准 有创性血流动力学检查v心心脏指数（脏指数（CⅠⅠ）：）：v正常正常>2.5L（（min.m2））v肺小动脉楔压（肺小动脉楔压（PCWP））v正常正常<12mmHgv心脏指数：心脏泵出的血容量（升心脏指数：心脏泵出的血容量（升/分钟），除分钟），除以体表面积（平方米）得出的数值以体表面积（平方米）得出的数值 心功能按心功能按NYHA分级分级v1.正常正常v2.做不了重活，如种树做不了重活，如种树v3.做不了轻活，如家务做不了轻活，如家务v4.什么都做不了，坐着也借地方什么都做不了，坐着也借地方 出气出气Company Logo 评估v血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（BNP））§与心衰程度呈正相关与心衰程度呈正相关§BNP＞＞400pg/ml，心衰可能性很大，心衰可能性很大§BNP 100～～400pg/ml，还应考虑其他原因，还应考虑其他原因§BNP＜＜100pg/ml，初步排除心衰，初步排除心衰 6分钟步行实验评估心功能v<105米米 重度心功能不全重度心功能不全v150-428米米 中度心功能不全中度心功能不全v426-550米米 轻度心功能不全轻度心功能不全Company Logo LOGO六、治疗六、治疗 慢慢性心衰的治疗目标和推荐药物性心衰的治疗目标和推荐药物v治治疗目标疗目标v改善症状改善症状v防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构v减少住院减少住院v改善生存率改善生存率以以前关注点都在生存率前关注点都在生存率方面，现在认识到改善方面，现在认识到改善症状、提高生活质量，症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要医疗系统都是非常重要的的推推荐药物治疗荐药物治疗ACEI或或ARBB-受体拮抗剂受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心心衰治疗的金三衰治疗的金三角角针对心肌重构机针对心肌重构机制制（（RAAS和交感和交感兴奋）兴奋） 慢慢性性HF-REF（（NYHAⅡⅡ-ⅣⅣ级）处理流程级）处理流程有有充血症状充血症状/体征体征无无血症状血症状/体征体征利尿剂利尿剂+ACEI（或（或ARB））+β受体阻滞剂受体阻滞剂仍仍NYHAⅡⅡ-ⅣⅣ级，级，LVEF≤35%，，加加MRA加加伊伐布雷定及伊伐布雷定及血管扩张剂血管扩张剂地地高辛或及血管高辛或及血管扩张剂扩张剂ACEI（或（或ARB））+β受体阻受体阻滞剂滞剂仍仍NYHAⅡⅡ-ⅣⅣ级，级，LVEF≤35%，，律且律且HR≥70次次/分分仍仍NYHAⅡⅡ-ⅣⅣ级，级，LVEF≤45 心衰治疗心衰治疗-最后的战场最后的战场v治疗原发病去除诱因治疗原发病去除诱因v药物治疗：利尿、扩血管、强心、调节内药物治疗：利尿、扩血管、强心、调节内分泌分泌v心脏再同步（心脏再同步（CRT）治疗）治疗vCRTD埋藏式自动除颤复律起搏器埋藏式自动除颤复律起搏器（（ICD））/+CRT治疗目的1. 1. 缓解症状。
缓解症状2. 2. 提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量3. 3. 防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重4. 4. 降低死亡率降低死亡率 治疗原发病治疗原发病v治疗高血压治疗高血压v冠脉介入支架冠脉搭桥冠脉介入支架冠脉搭桥v先心病缺损的修补先心病缺损的修补v甲亢甲低治疗甲亢甲低治疗 去除诱因去除诱因v加强营养加强营养v抗感染抗感染v抗心律失常抗心律失常v矫正电解质紊乱矫正电解质紊乱v纠正贫血纠正贫血v矫正酸碱失衡矫正酸碱失衡v治疗肺梗塞治疗肺梗塞 药物治疗药物治疗v利尿剂利尿剂v血管扩张剂血管扩张剂v肾素血管紧张素系统拮抗肾素血管紧张素系统拮抗v正性肌力药正性肌力药 ○洋地黄洋地黄v ○非洋地黄类强心剂非洋地黄类强心剂vββ受体拮抗剂受体拮抗剂 心衰心衰-疲劳的战马疲劳的战马 治疗v利尿剂利尿剂§唯一能控制液体潴留的药物，唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少标准治疗中不可缺少§阶段阶段C、、D患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用§首选袢利尿剂，与首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、、β受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用§小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整 利尿剂利尿剂Ø利尿剂是惟一能充分控制心衰利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。
患者液体潴留的药物Ø利尿剂必须最早应用，因利尿利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而数天内即可发挥作用，而ACEIACEI、、ββ受体阻滞剂则需数周或数受体阻滞剂则需数周或数月 利尿剂利尿剂v噻嗪类可导致低血钾症；抑制尿酸噻嗪类可导致低血钾症；抑制尿酸排泄；影响糖代谢和胆固醇代谢排泄；影响糖代谢和胆固醇代谢v袢利尿剂强效，可引起低血钾，需袢利尿剂强效，可引起低血钾，需要加服补钾剂要加服补钾剂v保钾利尿剂可保钾，利尿效果一般保钾利尿剂可保钾，利尿效果一般必须与排钾利尿剂合用，否则有可能必须与排钾利尿剂合用，否则有可能引起高血钾症引起高血钾症 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂v螺内酯螺内酯v依普利酮依普利酮v用于所有伴有心衰症状的心衰用于所有伴有心衰症状的心衰v能显著降低心脏性猝死率并能能显著降低心脏性猝死率并能长期使用长期使用 利尿剂利尿剂Ø利尿剂通常从小剂量开始利尿剂通常从小剂量开始( (氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 25 mg/dmg/d，呋塞米，呋塞米20 mg/d20 mg/d，托塞米，托塞米10 mg/d),10 mg/d),逐渐加量。
氢氯噻嗪逐渐加量氢氯噻嗪100 mg100 mg／／d d已达最大效已达最大效应，呋塞米剂量不受限制一旦病情控制应，呋塞米剂量不受限制一旦病情控制即以最小有效量长期维持在长期维持期即以最小有效量长期维持在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标调整利尿剂剂量的指标 肾素血管紧张素系统拮抗剂肾素血管紧张素系统拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ受体抑制剂受体抑制剂（ARB） 治疗v地高辛地高辛§用于改善症状，用于改善症状， 不影响死亡率不影响死亡率§与与β受体阻滞剂合用时控制心率更有效受体阻滞剂合用时控制心率更有效§急性心衰并非地高辛的适应症急性心衰并非地高辛的适应症§急性心梗后，特别进行性缺血慎用急性心梗后，特别进行性缺血慎用 ACEIv改善患者远期预后、降低死亡率改善患者远期预后、降低死亡率v早期无症状即开始使用早期无症状即开始使用v从小剂量开始、逐步递增至最大耐受从小剂量开始、逐步递增至最大耐受量或靶剂量量或靶剂量v疗效在数周或数月后才出现疗效在数周或数月后才出现v需长期终身使用需长期终身使用v常与利尿剂、常与利尿剂、 ββ阻滞剂和阻滞剂和/或地高辛或地高辛合用合用v使用期间应监测肾功能和血钾使用期间应监测肾功能和血钾 治疗v药物治疗药物治疗§利尿剂利尿剂§ACEI§BB§地高辛地高辛§Ald§ARB ACEI应用注意事项应用注意事项v不良反应：咳嗽、低血压、肾功能恶不良反应：咳嗽、低血压、肾功能恶化、钾潴留和血管神经性水肿等化、钾潴留和血管神经性水肿等v以下情况禁用：无尿性肾衰竭、妊娠、以下情况禁用：无尿性肾衰竭、妊娠、哺乳妇女、对该药过敏者哺乳妇女、对该药过敏者v以下情况不宜使用：双侧肾动脉狭窄、以下情况不宜使用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平显著升高血肌酐水平显著升高（（>225umol/L）、高血钾）、高血钾（（>5.5mmol/L）、低血压（收缩压）、低血压（收缩压<90mmHg）） ARBv适于适于ACEI引起干咳不能耐受者引起干咳不能耐受者v常用药物：起始剂量常用药物：起始剂量 目标剂量目标剂量 ○坎地沙坦坎地沙坦 40mg qd 32mg qd ○氯沙坦氯沙坦 25mg qd 100mg qd ○缬沙坦缬沙坦 20mg qd 160mg qd ββ受体拮抗剂受体拮抗剂降低死亡率降低死亡率改善生活质量改善生活质量提高运动耐力提高运动耐力改进血流动力学改进血流动力学 ββ受体拮抗剂受体拮抗剂Company Logo 使用使用ββ受体阻滞剂注意事项受体阻滞剂注意事项v不能用于不能用于“抢救抢救”急性心衰，包括难治性心衰急性心衰，包括难治性心衰vNYHA ⅣⅣⅣⅣ的心衰患者，需待病情稳定后，在严密的心衰患者，需待病情稳定后，在严密监护下使用监护下使用v从极小剂量开始，逐渐增加剂量从极小剂量开始，逐渐增加剂量v在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用用v治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜小于心率不宜小于55次次/分分v用药过程中严密观察心功能、血压和心率用药过程中严密观察心功能、血压和心率v应避免突然撤药，以防引起病情变化应避免突然撤药，以防引起病情变化 ββ受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症v支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病v心动过缓心动过缓v二度及以上房室传导阻滞（除非二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）已安装起搏器）v有明显液体潴留，需大量利尿者，有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用暂时不能应用 Company Logo强心强心-正性肌力药物正性肌力药物 疲马加鞭疲马加鞭Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text 强心剂强心剂-洋地黄类洋地黄类v正性肌力正性肌力负性频率负性频率负性传导负性传导 Company LogoDiagramAdd your textAdd your textAdd your textAdd your textAdd your textYourYourSloganSloganherehere 洋地黄临床应用洋地黄临床应用v西地兰西地兰地高辛地高辛0.2-0.4mg稀释后稀释后iv总量总量1.2-1.4mg0.125mg-0.25mg口服每天临时开由医生发药口服每天临时开由医生发药 洋地黄适应症洋地黄适应症v适应症：心脏扩大的慢性充血性心衰，尤其适应症：心脏扩大的慢性充血性心衰，尤其是伴有快速心室率房颤的患者是伴有快速心室率房颤的患者 心脏大、射血心脏大、射血分数低分数低v禁用情况：肥厚梗阻性心肌病、预激并房颤、禁用情况：肥厚梗阻性心肌病、预激并房颤、二度房室传导阻滞、病窦综合征二度房室传导阻滞、病窦综合征v慎用情况：肺心病所致右心衰、单纯舒张性慎用情况：肺心病所致右心衰、单纯舒张性心衰、单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无心衰、单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰者右心衰者v疗效欠佳情况：高排血量心衰（如甲亢、贫疗效欠佳情况：高排血量心衰（如甲亢、贫血、、维生素血、、维生素B1缺乏）、心肌炎、心肌病缺乏）、心肌炎、心肌病 洋地黄中毒洋地黄中毒v影响因素：注意四种人影响因素：注意四种人 老、小、女、肺老、小、女、肺 ○安全窗小、心肌本身损害程度、水电解质紊乱、安全窗小、心肌本身损害程度、水电解质紊乱、肾功能、药物相互作用肾功能、药物相互作用v中毒变现：中毒变现： ○心脏：各类心律失常（室早二联律、非阵发性心脏：各类心律失常（室早二联律、非阵发性 交界性心动过速、房室传导阻滞、快速房性心律交界性心动过速、房室传导阻滞、快速房性心律失常伴传导阻滞是特征性表现）失常伴传导阻滞是特征性表现） ○心电图心电图ST-T鱼钩样改变不是中毒的诊断依据鱼钩样改变不是中毒的诊断依据 ○胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食 ○中枢神经系统症状：视物模糊、疼痛、抑郁中枢神经系统症状：视物模糊、疼痛、抑郁 洋地黄中毒的治疗洋地黄中毒的治疗u停用洋地黄停用洋地黄u临时起搏临时起搏u补钾补镁补钾补镁u苯妥英钠苯妥英钠u慎用电复律慎用电复律 正性肌力药物正性肌力药物 非洋地黄类：长期应用增加患者死亡非洋地黄类：长期应用增加患者死亡率率v 肾上腺素能受体兴奋剂：肾上腺素能受体兴奋剂： ● 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺v 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂： ●米力农米力农 正性肌力药物用法正性肌力药物用法vNS100ml+米力农米力农10mg 泵入泵入静滴静滴 维持维持5小时小时vNS/GS250ml+多巴胺多巴胺40mg+多巴酚丁胺多巴酚丁胺40mg泵入静滴泵入静滴 维维持持5小时小时 LOGO耐乐品的临床应用耐乐品的临床应用耐乐品的临床应用耐乐品的临床应用成都肛肠专科医院 狭窄用欣康、不全用硝普钠狭窄用欣康、不全用硝普钠血管扩张剂血管扩张剂.减后负荷减后负荷减前负荷减前负荷减前后负荷减前后负荷酚妥拉明酚妥拉明 肼苯哒嗪肼苯哒嗪硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝普钠硝普钠 心衰基本药物治疗心衰基本药物治疗“金三角金三角”ββ受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 治疗v药物治疗药物治疗§利尿剂利尿剂§BB、、 ACEI／／ARB＋＋Ald§地高辛地高辛 心力衰竭心脏再同步治疗心力衰竭心脏再同步治疗v什么是什么是CRT治疗？治疗？v如何做如何做CRT？？vCRT治疗心衰是否有效和足够？治疗心衰是否有效和足够？ ♦CRT是否只改善心功能？是否只改善心功能？ ♦CRT只针对特发性扩心病有效吗？只针对特发性扩心病有效吗？ ♦有了有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？治疗就可以不需要药物治疗了吗？ ♦最新的临床循证医学研究与回顾最新的临床循证医学研究与回顾 什么是心脏什么是心脏CRT治疗治疗vCRT心脏再同步治疗心脏再同步治疗v 又称为双心室起搏治疗心力衰又称为双心室起搏治疗心力衰竭竭v结合射频、起搏、结合射频、起搏、PTCA技艺、技艺、科技与经验的完美体现科技与经验的完美体现 Why CRT？？v目前对心衰没有非常好的解决方目前对心衰没有非常好的解决方案案v心脏移植供体难求、手术复杂、心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵术后排异、费用昂贵vLNAD（左室辅助系统）仍在探（左室辅助系统）仍在探索研究中索研究中vCRT有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持 治疗vCRT§LVEF≤35%§窦律窦律§左室舒张末期内径左室舒张末期内径≥55 mm§NHYA ⅢⅢ~ⅣⅣ§QRS≥0.12s 治疗vCRT+ICD NYHA ⅢⅢ~ⅣⅣ LVEF≤35% QRS≥120ms 植入具双室起搏功能的植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率，改善发病率、死亡率 治疗v心脏移植心脏移植§5 年生存率，年生存率，70%~80%§供体来源，排异反应供体来源，排异反应 双心室起搏除颤器治疗心衰双心室起搏除颤器治疗心衰 v心脏再同步治疗能减少左室心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达状性心衰病人的死亡率达51% 心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率Company Logo 舒张性心衰舒张性心衰v是指由于心室舒张期主动松弛障碍和是指由于心室舒张期主动松弛障碍和/或心或心室肌顺应性减退，使左心室在舒张期的充室肌顺应性减退，使左心室在舒张期的充盈受损，盈受损，LVEDP升高，而致肺淤血升高，而致肺淤血v常见于高血压、冠心病、肥厚型心肌病常见于高血压、冠心病、肥厚型心肌病v临床特点：心肌肥厚、心腔大小正常（可临床特点：心肌肥厚、心腔大小正常（可有左房扩大）、有左房扩大）、LVEF正常、左室舒张充盈正常、左室舒张充盈降低，预后比收缩性心衰好，其治疗与收降低，预后比收缩性心衰好，其治疗与收缩性心衰有所不同缩性心衰有所不同 舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗v治疗原发病、消除诱因治疗原发病、消除诱因 ♣ 如控制高血压、改善心肌缺血、纠正快速心律如控制高血压、改善心肌缺血、纠正快速心律失常、尽快维持窦性心律、保持房室顺应传导、失常、尽快维持窦性心律、保持房室顺应传导、改善左室舒张功能改善左室舒张功能 ♣ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂v适当应用静脉扩张剂和利尿剂适当应用静脉扩张剂和利尿剂 ♣用于肺淤血症状明显者，不宜过度，宜从小剂用于肺淤血症状明显者，不宜过度，宜从小剂量开始量开始v无收缩功能障碍时禁用正性肌力药无收缩功能障碍时禁用正性肌力药 顽固性顽固性/难治性心衰难治性心衰v寻找潜在原因并予纠正：风湿活动、甲亢、寻找潜在原因并予纠正：风湿活动、甲亢、感染、洋地黄过量、电解质紊乱等感染、洋地黄过量、电解质紊乱等v调整药物：强效利尿剂、血管扩张剂及正调整药物：强效利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药联合应用性肌力药联合应用v血液超滤血液超滤v心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗v体外机械辅助泵体外机械辅助泵v心脏移植心脏移植 急性心力衰竭急性心力衰竭v病因：病因： ♦与冠心病有关的广泛与冠心病有关的广泛AMI，乳头肌梗死、，乳头肌梗死、断裂，室间隔破裂穿孔断裂，室间隔破裂穿孔 ♦感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔、腱索断裂感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔、腱索断裂 ♦其他：高心病血压急剧增高，原有心脏病其他：高心病血压急剧增高，原有心脏病基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常，基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常，输液过多过快输液过多过快 急性左心衰急性左心衰临床表现： ♦突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰 ♦血压升高、下降或休克 ♦两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率快，S1降低，P2亢进，心尖区舒张期奔马律 总结：要点总结：要点1-2v1.BNP和和NT-pro对心衰诊断的排除标准对心衰诊断的排除标准 生物学检测标志物生物学检测标志物—利钠肽利钠肽 急性心衰或慢性心衰恶化急性心衰或慢性心衰恶化 ●如如Pro-BNP＜＜300pg/ml或或BNP＜＜100pg/ml：：可以除外心衰非急性心衰（心衰稳定期）可以除外心衰非急性心衰（心衰稳定期） ●如如Pro-BNP＜＜125pg/ml或或BNP＜＜35pg/ml：：可以排除心衰可以排除心衰v2.限盐及限水：限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水 总结：要点总结：要点3v3.伴液体滞留的心衰患者伴液体滞留的心衰患者 ●首先应用利尿剂改善症状（如袢首先应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）利尿剂） —对于有严重低钠血症及肾功能不对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦全者可以使用新型利尿剂托伐普坦 ●继以继以ACEI或或β受体阻滞剂受体阻滞剂 —并尽快使两药联用并尽快使两药联用 总结3v指南指出利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗，可尝试以下方法：指南指出利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗，可尝试以下方法： 1）增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能和电解质）增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监的情况下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量。
测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量 2）静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应）静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠重吸收用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠重吸收 3））2种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应少不良反应少 4）应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或奈西）应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或奈西立肽（重组人立肽（重组人BNP），改善利尿效果和肾功能、提），改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（高肾灌注，但益处不明确（ⅡⅡb类，类，B级）级） 总结：要点总结：要点4vHF-REF的常用药物的常用药物 一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物-“金三角金三角”（（ⅠⅠ类）类） 1、、ACEI/ARB（（ⅠⅠ类，类，A级）级） 2、、β-受体阻滞剂（受体阻滞剂（ⅠⅠ类，类，A/B级）级） 3、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（ⅠⅠ类，类，A/B级）级） 二、改善症状的药物二、改善症状的药物 1、利尿剂（、利尿剂（ⅠⅠ类，类，C级）级） 2、地高辛（、地高辛（ⅡⅡ类类a/b级，级，B级级）） 3、伊伐布雷定（、伊伐布雷定（ⅡⅡ类类a/b级，级，B/C级级）） 4、其他药物、其他药物降低SCD推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 总结：要点总结：要点5-7v醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展）适应症的扩展 —心功能由原来心功能由原来ⅢⅢ-ⅣⅣ级扩大到级扩大到ⅡⅡ级级v推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 —在使用了在使用了ACEI、、β受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRA后：后： EF仍＜仍＜35% 窦性心律窦性心律﹥70bpm 仍有症状者仍有症状者v房颤患者：选用洋地黄类，如西地兰或地高辛房颤患者：选用洋地黄类，如西地兰或地高辛 血管扩张剂血管扩张剂--重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽rhBNPv新活素在心内科适用于以下患者新活素在心内科适用于以下患者v急性左心衰急性左心衰v慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿v急性冠脉综合症急性冠脉综合症v高血压急症高血压急症 总结：要点总结：要点8v心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）的扩展及限制）的扩展及限制 ●心功能条件放宽心功能条件放宽 —由由NYHAⅢⅢ-ⅣⅣ及扩大到及扩大到NYHAⅡⅡ级，级，EF<35% ●对对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形图形 —LBBB图形：图形：QRS时限时限>130ms —非非LBBB图形：图形：QRS时限时限>150ms 总结：要点总结：要点9v强调指南导向药物治疗强调指南导向药物治疗v以患者为中心的心力衰竭患者系统管理以患者为中心的心力衰竭患者系统管理v加强患者教育、随访和康复治疗加强患者教育、随访和康复治疗v心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率 LOGO 。