第五十九章 上肢骨、关节损伤 第一节 锁骨骨折 clavicle fracture 解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈 S形近端与胸骨柄形成 胸锁 关节，远端与肩峰形成 肩锁 关节，外侧有 喙锁 韧带固定锁骨参与上肢运动 , 保持肩关节悬吊位置 , 保护臂丛神经与锁骨下动脉 . 病因与分类 为常见骨折 （ 2.2% ） , 多发于青少年 间接暴力 横断或短斜骨折 直接暴力 横断或粉碎性骨折 骨折片向下移位 压迫或刺伤锁骨下神经和血管 ,胸腔 ， 纵隔 骨折片向上移位 穿破皮肤 开放骨折 幼儿多为横断或青枝骨折 部位及移位 锁骨中 1/3及中外 1/3连接处骨折最常见，占锁骨骨折 97% 近侧向上后移位 , 远侧向前下移位 , 重叠移位 喙锁韧带断裂加重移位 内 1/3少见，移位较少，仅占 3% 临床表现和诊断 外伤史 痛苦表情 、 头偏向伤侧 、 健侧托扶患侧 局部肿痛 、 瘀斑 、 肩关节活动障碍 扪及骨折端 、 压痛 、 骨擦感 ， 注意桡动脉 ，神经功能检查 ， 及肺部 、 纵隔检查 。
X-ray 治 疗 1．儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢， 3-6周即可开始活动， X线片示骨折线消失者，去除三角巾悬吊 2. 有移位的中段骨折采用手法复位， “8” 字绷带固定 …… 或双圈固定法 3． 切开复位内固定： ① 病人不合作； ② 复位失败； ③ 合并神经 、 血管损伤； ④ 开放性骨折； ⑤ 骨折不愈合； ⑥ 锁骨外端骨折 ， 合并喙锁韧带断裂 据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板（预弯）螺钉、或克氏针固定 第二节 肩锁关节脱位 dislocation of the acromioclavicular joint 概 述 临床上常见 多见于年轻人的运动创伤 脱位机制 直接 暴力 肩峰 受力 ， 致肩胛骨 下沉 ， 肩锁韧带破裂 暴力过大 ， 连及锁骨上斜方肌 、 三角肌止点和半月软骨撕裂 ， 甚至喙锁韧带断裂 间接 暴力 ， 跌倒时肩与肘均处于 90度屈曲位 ，肱骨头 顶住肩胛盂与肩峰 ， 向后上 传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂 。
分 类 Ⅰ 型 肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂 ， 无移位 Ⅱ 型 肩锁关节囊与韧带破裂 ， 锁骨外侧端 “ 半脱位 ” Ⅲ 型 肩锁韧带与喙锁韧带均破裂 ， 锁骨外侧端“ 完全 脱位 ” 临床表现 Ⅰ 型 局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起）， X线片阴性 Ⅱ 型 局部轻度肿胀和压痛， 锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限， X线片示“半脱位” Ⅲ 型 局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍 X线 检查可以显示肩锁关节半脱位或真性脱位，必要时拍对侧比照 在 应力 下摄片（患手提 4～ 6kg重物），此时锁骨外侧端上移情况更为清楚 治 疗 Ⅰ 型 不必特殊处理，三角巾悬吊 4周 Ⅱ 型 ① 按 Ⅰ 型处理 ， 理由 ： 不是每例都 “ 疼痛 ” ， “ 疼痛 ” 再手术也不迟 ！ ？ ② 采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位 ， 只适用于儿童 ③ 电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下 ， 助手按压锁骨外端作闭合复位 ， 术者在电视透视下经肩峰插入一枚 克氏针 至锁骨髓腔内 。
④ 切开复位及 张力带 法固定 Ⅲ 型 手术治疗：①切开复位与张力带法固定；②锁骨 -喙突 拉力螺钉 固定术 锁骨钩钢板 第三节 肩关节脱位 dislocation of the shoulder joint 肩关节脱位 =盂肱 关节脱位 临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位 50% 正常盂肱关节面对合 解 剖 概 要 肱骨 头 大、肩胛 盂 浅，占肱骨头关节面1/3~1/4 关节囊 /韧带松弛 主要靠周围肌肉维持关节稳定 活动范围 大 ，骨性稳定 差 人类直立行走后关节囊弱化 病 因 间接暴力 外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，脱位于喙突下 直接暴力 外力冲击肱骨头后方，致前脱位，常见 损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤 分 类 (方向和位置 )略过 盂 下脱位 前脱位 盂 上脱位 后脱位 前脱位 （ 95%） 外展外旋；后方暴力 分型： 喙突下脱位 盂下脱位 肩胛盂 前下 方 锁骨下脱位 胸腔内脱位 前 脱 位 后脱位 （ 1.5%～ 3.8%） 内收内旋位 分型 ： 肩峰下脱位 （ 98%） 盂下脱位 肩胛盂 后下 方 肩胛冈下脱位 后脱位 半脱位？ 临床表现和诊断 外伤史 肩部肿痛、活动障碍 方肩畸形、 肩胛盂空虚、上肢弹性固定 Dugas征阳性 X线检查 治 疗 1． 复位 以手法复位为主 ， 采用局部浸润麻醉 。
多采用 Hippocrates法复位 2、固定 三角巾悬吊 3周 大结节骨折延长 1~2周 搭肩位胸肱绷带 （ Dugas位） 注意 桡神经 压伤 3. 康复锻炼 固定期间 腕部、手指 解除固定后 主动肩关节活动 理疗 按摩 4、手术治疗 闭合复位失败，软组织嵌入（肱二头肌腱） 合并骨折不能复位（大、小结节骨折） 陈旧性脱位 合并神经血管损伤 第四节 肱骨近端骨折 肱骨外科颈骨折 fracture of the surgical neck of the humerus 解剖概要 肱骨外科颈在肱骨大 、小结节与肱骨干交界处 ，是松 、 密质骨移行处 ，解剖颈下 2～ 3cm， 内侧有神经血管束经过 ，骨折可合并损伤 临 床 表 现 及 诊 断 病史症状 外伤史、痛、活动受限 体征 肿胀 畸形 功能障碍 压痛 异常动度 骨擦音 骨传导音减弱 辅助检查 X线片 ①合并大结节或小结节骨折；②合并肱骨头碎裂骨折；③合并肱骨头脱位④外科颈骨折端有碎裂骨片 Neer（ 1970） 据 Codman（ 1934）四部分骨块（肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端）分类法，结合 移位 >1cm或 成角 > 45° 的标准进行分类，分为 6个基本类型。
肱骨近端粉碎骨折 Neer分类法 手术治疗 切开复位内固定（ T形钢板），术后 4～ 6周开始肩关节活动 第 Ⅰ 型 ：四部分之一或全部骨折，无移位或轻度移位，稳定，软组织破坏少，愈合快，亦称“ 一部分骨折 ” 肱骨外科颈、大结节或小结节骨折 移位＜ 1cm，成角畸形＜ 45° 第 Ⅱ 型 ：某一部分骨折，移位大于 lcm或成角大于 45° ，又称“ 二部分骨折 ” 肱骨 解剖颈 骨折，肱骨头血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死； 肱骨 外科颈、大结节、小结节 骨折 第 Ⅲ 型 ：在第 Ⅱ 型基础上，合并 大 结节或 小结节移位骨折，又称“ 三部分骨折 ” 如合并两个结节骨折，移位均大于 1cm，肱骨上端分成四个分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端归属 “ 四部分骨折 ” 治疗 Ⅰ 型和要求不高的 Ⅱ 型，三角巾固定 4周 对于大部分 Ⅱ 、 Ⅲ 型，适合螺钉固定，钢板固定 Ⅳ 型，高龄，人工肱骨头置换 第五节 肱骨干骨折 fracture of the shaft of the humerus 解剖概要 肱骨外科颈下 1～ 2cm至肱骨髁上 2cm段内的骨折称为肱骨干骨折 。
肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤 肱骨干下段骨折易发生骨不连 病 因 直接暴力 打击伤 横行骨折 挤压伤 粉碎骨折 火器伤 开放骨折 多段骨折 肱骨中 1/3 病 因 传导暴力 跌倒 （地面反击暴力） 跌倒 （体重） 斜行骨折 螺旋形骨折 中下 1/3 病 因 旋转暴力 投掷手榴弹 标枪 掰腕 中下 1/3 螺旋形骨折 移 位 三角肌止点以上 ,胸大肌止点以下 胸大肌 背阔肌 大圆肌 近折端向内 向前移位 三角肌 喙肱肌 肱二头肌 肱三头肌 远折端向外 向近端移位 移 位 三角肌止点以下 三角肌 近折端向前 向外移位 肱二头肌 肱三头肌 远折端向 近端移位 移 位 肱骨干下 1/3骨折 暴力作用方向 前臂肘关节位置 成角、短缩及 旋转畸形 三、 临 床 表 现 及 诊 断 病史症状 外伤史、痛、活动受限 体征 肿胀 畸形 功能障碍 压痛 异常动度 骨擦音 骨传导音减弱 辅助检查 X线片 ★若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失 治疗 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用 非手术方法治疗。
(一 )手法复位 ， 外固定 1． 麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉 2． 体位 在骨科牵引床上仰卧位 3． 牵引 助手握住前臂 ， 在屈肘 90度位 ， 沿肱骨干纵轴牵引 ， 在同侧腋窝施力作反牵引 4． 解剖复位或功能复位 手 法 整 复 治 疗 5． 外固定 复位成功后 ， 中度牵引力维持对位 ， 选择小夹板或石膏固定 (1) 小夹板固定： 成人 6~8周 儿童 4~6周 (2) U形石膏固定： 肱骨干骨折夹板固定方法 (二 )切开复位 ， 内固定 1． 手术指征 (1) 手法复位失败 (2)骨折分离移位 ， 骨折端有软组织嵌入 (3)合并神经血管损伤 (4)陈旧骨折不愈合 (5)影响功能的畸形愈合 (6)同一肢体有多发性骨折 (7)8—12小时以内的污染不重的开放性骨折 交锁髓内钉固定 钢板螺钉固定 (三 ) 康复治疗 术后抬高患肢 ， 早期康复 ， 主动握拳 2～ 3周后 ，。