艾滋病常见机会性感染艾滋病常见机会性感染 概述n机会性感染 当人体的免疫功能下降时，原本寄生在人体的非致病性微生物造成的感染，或人体对致病性微生物易感性增加而发生的感染 机会感染的特点n病原多样：细菌，病毒，真菌，原虫等nHIV/AIDS病人常因机会感染而就诊n是AIDS病人的重要死亡原因n可出现多器官和系统的同时感染n可出现多种病原体同时感染n免疫状况不同，机会感染发生率不同n治疗困难，常易复发 机会感染常见的病原体n原虫：弓形虫病，微孢子虫病，隐孢子虫病，肺孢子虫病n细菌：结核病，播散性鸟分支杆菌感染，呼吸道感染，肠道感染n立克次体：巴尔通氏体病n螺旋体：梅毒n真菌：皮肤粘膜念珠菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，球孢子菌病，曲霉菌病n病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCV 0 010010020020030030040040050050060060070070080080090090010001000 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11CD4+ cell CountCD4+ cell CountAsymptomaticAsymptomaticHZVHZVOCOCPCPPCPCMV, MACCMV, MACTBTBTBTBMonthsMonthsYears After HIV InfectionYears After HIV Infection机会感染发生的时机机会感染发生的时机Acute HIVAcute HIVinfectioninfection syndrome syndromeRelative level of Plasma HIV-RNACD4+ T cellsVL 机会感染的预防n初级预防：预防疾病的发生n二级预防：预防疾病复发 肺孢子虫肺炎（PCP）n肺孢子虫是一种少见的真菌，但习惯上将其称为原虫n正常儿童感染率高，但无症状n是AIDS病人最常见的并发症和主要死因n见于CD4﹤200的病人n主要累及肺部 肺孢子虫肺炎（PCP）n症状：起病慢，发热，干咳，劳力性呼吸困难持续2周以上，消瘦，盗汗n体征：呼吸快>30次/分，重者说话时不得不停下来呼吸数次；唇周、甲床可有紫绀，胸部体检呼吸音正常n症状重，体征轻 肺孢子虫肺炎（PCP）n胸部X光片n动脉血气分析：PO2<70mmHg，肺泡-动脉血氧分压差>15mmHgn血清生化：LDH>350n确诊：诱导痰涂片，支气管肺泡灌洗，经支气管活检等 肺孢子虫肺炎（PCP） 肺孢子虫肺炎（PCP） 肺孢子虫肺炎（PCP）n标准治疗：n SMZ co口服或静脉注射，100-120mg/kg/d ，21天n 或氨苯矾100mg＋甲氧苄啶15mg/kg,qd口服；重者加强的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds), 20mg,qd(10ds)。
n替代治疗：克林霉素600mg静脉注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天 肺孢子虫肺炎（PCP）预防n初级预防对象：n CD4<200/mm3或CD4百分比<14％n 有口腔念珠菌感染，持续发热2周以上者n二级预防对象：PCP病人n方法：复方新诺明，每日一片或隔日一片口服；或氨苯矾100mg，每日一次口服n终止预防：HAART治疗后CD4>200/mm3，且持续3月以上 弓形体病n鼠弓形体是细胞内寄生的原生生物n动物为储存宿主n正常人感染后不发病nCD4<100/mm3者潜伏的感染活化，引起进展性致死性疾病n主要引起脑炎、肺炎和视网膜炎 弓形体病n症状：发热持续性头痛，反应迟钝，精神异常和/或视力下降，视野缺损，持续2周以上，癫痫发作n体征：失语，共济失调、偏瘫步态改变，情感变化 弓形体病n血清学检查，不可靠，可作为筛选nMRI：环状结节样损害，局部水肿n眼底镜：视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物常无出血 弓形体病 弓形体病 弓形体病n标准治疗：n 磺胺嘧啶：1000-1500mg Qidn 加用乙氨嘧啶 200mg分2次口服（负荷量 ）后改为50-75mg Qd，应用3-6周n 必须与叶酸(10-20mg,Qd)合用3-6周 弓形体病n替代治疗：n 乙氨嘧啶：200mg 口服（负荷量 ）后 改为50-75mg Qd，应用3-6周。
叶酸10-20mg Qd 合用3-6周n 加用克林霉素 900mg iv Q8h，应用3-6周n 或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周 弓形体病n初级预防：n 对象：血清弓形虫抗体阳性CD4<100/mm3n 终止：接受HAART后，CD4>250/mm3，持 续3月以上可停止n 方法：SMZ-TMP口服，每日一片 弓形体病n二级预防：n 对象：除非在HAART后免疫重建，否则弓形虫脑炎病人均应进行n 终止：在HAART后， CD4>200/mm3，持续6月以上n 方法：磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 25-50mg Qd，加叶酸(10-25mg,Qd) 巨细胞病毒感染nCMV在成人中感染率近100％，大多无症状n通过密切接触，性和血途径传播nCD4<50/mm3的艾滋病病人易发病n为原发感染，或潜伏性感染的再激活n可致脉络膜视网膜炎，肺炎，食管炎，脑炎，多发性神经根炎，肾上腺炎，肝炎等 巨细胞病毒感染n临床表现：n CMV视网膜炎：眼前漂浮物，盲点，视野缺失n 脑部感染：头痛，注意力难集中，困倦，昏睡n 胃肠道感染：吞咽痛，吞咽困难，腹痛，腹泻n 肾上腺炎：持续低热，体重下降n 多发性神经根炎：双下肢无力，尿潴留，腰痛 巨细胞病毒感染n眼底检查作为CMV视网膜炎的诊断依据：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄酱”n脑组织活检是诊断CMV脑炎的唯一手段n组织活检：病毒包含体（鹰眼细胞）n血清学检查对诊断无帮助 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒感染n视网膜炎、肺炎和胃肠道疾病有效，且治疗只能阻止疾病发展。
脑炎属于终末期n必须在治疗CMV后4周才开始HAART，避免免疫炎性反应致眼病加重n标准治疗：更昔洛韦 5mg/kg.d iv Bid 应用14-21天，或局部用药n替代治疗：膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14-21天可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱 巨细胞病毒感染n初级预防：n对象：CD4<50/mm3和CMV抗体阳性n方法：更昔洛韦1g口服，tidn二级预防：n对象：CMV感染的病人n方法：更昔洛韦5-6mg/kg.d iv qdn终止：当HAART后， CD4>100-150/mm3持续6月以上，眼科会诊后可终止 单纯疱疹病毒感染nHSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周围出现疱疹、破溃和结痂，伴疼痛，大约7-14天愈合，经常复发n主要靠临床诊断n治疗：阿昔洛韦400mg，口服，每日3-5次，直至溃疡愈合n预防：不推荐初级预防反复以作者考虑二级预防，阿昔洛韦400mg，口服，每日2次 单纯疱疹病毒感染 水痘带状疱疹病毒感染n引起带状疱疹，可在HIV症状发作前出现n表现：沿神经支配分布的皮肤、粘膜出现红斑、水疱、溃疡和结痂，伴疼痛三叉神经分布区病变可致失明 水痘带状疱疹病毒感染 水痘带状疱疹病毒感染n治疗：n早期口服阿昔洛韦800mg，每天5次，10天。
严重者可静滴10-12mg/kg，q8h，14天n止痛：去甲替林，5％利多卡因片等n预防：不推荐亦不推荐接种疫苗，因水痘疫苗对HIV感染者的安全性和有效性的资料有限 结核分枝杆菌感染n大多为潜伏性感染的活化，部分是原发感染n可出现于HIV/AIDS病人的任何时期n常表现为播散性结核病，累及多系统nHIV促使结核病进展、恶化、死亡，并将结核分枝杆菌感染传播给其他人n结核病促使HIV的自然病程进展，促使AIDS发病，并且病情快速恶化及死亡 结核分枝杆菌感染n症状：发热、体重减轻、咳嗽、胸痛nX线胸片：当CD4>300/μl时，有典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形成，肉芽肿形成当CD4<300/μl 时，表现肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出，或没有异常改变胸膜渗出是重要的表现nPPD皮试：5mm以上即阳性，阳性率低n痰涂片和培养 结核分枝杆菌感染nHIV感染早期，轻度免疫抑制者:n临床表现典型 n痰涂片通常阳性n有典型的胸部放射学表现:n上肺叶浸润n空洞形成n纤维病灶n收缩 结核分枝杆菌感染nHIV感染后期，严重免疫抑制的病人，临床表现不典型n肺外结核发生率高n肺结核也是常见的表现，但痰涂多阴性n胸部放射检查多表现为浸润而无空腔，可能酷似细菌性肺炎n在HIV流行区，仅凭胸片往往不能确诊肺结核 颈部淋巴结肿大 结核分枝杆菌感染n治疗：异烟肼（INH）300mg Qd 利福平（RFP） 600mg Qd 吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kg Qd 乙胺丁醇（EMB） 15mg/mg Qd 链霉素 750mg im qodn 疗程：四联疗法HRZE(S)持续2个月，然后INH及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性 TB 与HIV: 药物之间的相互作用利福霉素降低 PI 和NNRTI 的浓度利福平 > 利福喷丁 > 利福布丁CYP3A的诱导剂增加利福布丁的血浆浓度PIs CYP3A的抑制剂 HIV/AIDS—TB的抗逆转录病毒治疗HAART是 否CD4 <200CD4 200-350CD4 > 350 2月后开始HAART 四种药物联合抗结核治疗方案抗结核疗程完成后开始HAART 不实施HAART 继续或调整剂量CD4<50同时开始HAARTCD4任何值肺外结核者，2周至2月后开始HAART HIV阳性病人的抗结核治疗n含RIF的方案通常推荐用于如下病人n没有开始ART者n没有用 PIs 或NNRTIs 者n初始治疗方案n异烟肼 (INH)n利福平 (RIF)n吡嗪酰胺(PZA)n乙胺丁醇 (EMB) HIV阳性病人的抗结核治疗n对于正接受 PIs或NNRTIs的病人,初始方案n 异烟肼 (INH)n 利福布丁 (RFB)n 吡嗪酰胺 (PZA)n乙胺丁醇 (EMB)n可选择的不含利福霉素的方案包括 INH, EMB, PZA, SM 结核分枝杆菌感染n初级预防：n 对象：PPD皮试阳性、未曾治疗，或与活动性结核患者密切接触的HIV感染者n 方法：异烟肼300mg，加维生素B6 50 mg口服，qd，共9月n二级预防：不推荐 播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染nMAC分布广泛，在泥土、动物中可分离出n为原发感染，从感染器官中分离出病原体即可确诊n见于晚期AIDS病人，特别CD4<50/mm3者 播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n症状：无特异性，持续发热，盗汗，慢性腹泻，消瘦和疲乏n体征：贫血，肝脾和淋巴结肿大n诊断：血培养，支气管灌洗液涂片和培养，淋巴结等器官活检 播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染 播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染 播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n治疗：克拉霉素 500mg,Bid 乙胺丁醇 15mg/kg, Qd 利福喷丁 300mg，qdn疗程尚不清,许多人主张终身服用 播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n初级预防：n 对象： CD4<50/mm3者n 方法：克拉霉素 500mg,Bidn 终止：HAART后， CD4>100/mm3，持续3月以上者 播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n二级预防：n 对象：适于所有MAC感染者n 方法：同标准治疗n 终止：治疗MAC 1年以上，无症状，HAART后， CD4>100/mm3持续6月以上者 隐球菌感染n新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性nAIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症 隐球菌感染n表现：n 脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征n 肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音n诊断：n 腰椎穿刺：CSF压力升高，墨汁染色阳性n 真菌培养：血，痰，CSF等n 脑CT检查 隐球菌感染 隐球菌感染n治疗： 两性霉素B:0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解（通常不少于14天），加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h 随后氟康唑:400mg Qd ，应用10周，再改为200mg Qd 隐球菌感染n初级预防：n 对象： CD4<50/mm3者n 方法：氟康唑200mg Qd口服n二级预防：n 对象：所有隐球菌感染病人 n 方法：氟康唑200mg Qd口服n终止预防：HAART后， CD4>100/mm3持续6月以上者 白色念珠菌感染n主要引起鹅口疮和食道炎n成人出现鹅口疮是HIV感染发病的象征n主要表现：口腔出现白斑，进食有烧灼感、阻滞感，胸骨后疼痛n诊断主要靠临床表现 白色念珠菌感染 白色念珠菌感染 白色念珠菌感染n治疗：n口腔感染：轻度含服克霉唑和制霉菌素 重者氟康唑100mg，qd，共14天n食道感染：氟康唑首次200mg，以后100mg， qd，共21天n预防：不推荐作常规预防 小结n机会感染是HIV/AIDS病人主要死因n免疫抑制越重，越易发生机会感染n机会感染是可以治疗的，通过预防和治疗机会感染可以提高HIV/AIDS病人生活质量，延长病人的生命n有效的抗逆转录病毒治疗可以减少机会感染的发生，促进机会感染的恢复 谢 谢 。