健康档案编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□清流县李家卫生院65岁以上老年人年度健康体检表姓 名： 性别： 身份证号码： 现 住 址： 联系： 村委会名称： 卫生院体检医生： 体检日期： 年 月 日 您的健康是我们的最大心愿！老年人健康体检表体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 □饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □□□□□脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体 眼 底*1正常 2异常 □ 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7他 □巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 □淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺桶状胸：1否 2是□呼吸音：1正常 2异常 □罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 □□腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □辅助检查血常规血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________尿常规尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功能血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L心电图1正常 2异常 □B 超1正常 2异常 □中医体质辨识平和质1是 2基本是 □气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 □/□/□神经系统疾病1未发现 2有 □其他系统疾病1未发现 2有 □住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号//家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药1 口服：每次 mg(片) 每天 次2口服：每次 mg(片) 每天 次3口服：每次 mg(片) 每天 次4口服：每次 mg(片) 每天 次5口服：每次 mg(片) 每天 次6皮下注射 每次 单位 每天 次非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 □2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg ） 6建议接种疫苗 7其他 结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。
签 字： （本人）/ （家属） 反馈人签字： 反 馈 时 间： 年 月 日 为了您的健康我们预约下一年健康体检时间： 年 月检查报告单粘贴处老年人生活自理能力评估表。