别离性障碍与躯体形式障碍医学心理学教研室曹召伦 概 述•别离性障碍•别离性身份识别障碍〔Dissociative identity disorder〕“替代人格〞•别离性漫游〔Dissociative fugue〕•别离性遗忘〔Dissociative amnesia〕•躯体形式障碍•转化症〔Conversion disorder〕•疼痛障碍〔Pain disorder〕•疑病症〔Hypochondriasis〕•躯体变形障碍〔Body dysmorphic disorder〕 一般人群的别离体验体验有过这种体验(%)病态范畴(%)忘记某些谈话内容8329不确定是否做过某事或只是想过要做某事7325对过去事件的记忆如此清晰，仿佛重新经历过一次6019独自一人时大声自言自语5618不确定自己记得的事是真的发生过还是梦境5513觉得自己是两个不同的人4712沉浸于犹如真实的幻觉中4511开车时发现自己不记得经过某地488发现一些肯定是自己的笔记或画，却不记得有此事346看着自己像是看着另一个人294 一般人群的别离体验体验有过这种体验(%)病态范畴(%)听到脑中有声音说话267对其他的人和物有不真实的感觉264在自己的物品中发现一些不熟悉的东西224感觉身体仿佛不属于自己234发现自己置身某地，但不知道是如何抵达的192发现自己不知何时穿上了身上的衣服151不认识镜中的自己141 别离性障碍•最常在人们睡眠缺乏和承受压力时出现•白日梦、完全被电影吸引•詹尼特、沙尔科、弗洛伊德、荣格和詹姆斯对别离病症表现出浓厚的兴趣•欧内斯特.希尔加德关于“隐藏的观察者〞•意识的“活泼模式〞、“接受模式〞 别离性障碍的主要特点类型主 要 特 点分离性身份识别障碍同一个体内部存在分离的多重人格。
不同人格可能意识或者没有意识到其他格的存在分离性漫游离开原来的环境以新的身份出现，并忘记以前的身份人格之间不会互相转换，这一点有别于分离性身份识别障碍分离性遗忘遗忘重要的个人信息，包括个人身份，而没有明显的器质性原因人格解体个体时常感到游离于自己的身体和意识之外，但不会发展出新的人格或遗忘分离阶段的记忆 别离性身份识别障碍的解释•人们面对无法承受的创伤时所采取的应对策略•多数患者报告在童年时期遭受性虐待或身体虐待• 92％遭受性虐待，90％遭受身体虐待(1996,Ellason)•儿童性虐待的受害者也经常产生别离体验(2001,Kiesiel )•其他创伤类型包括绑架、自然灾害、战争、饥荒和宗教迫害1999,Ross)•容易接受暗示和催眠，可以自我催眠来摆脱和逃避创伤•遗传的可能性1990,Dell ＆ Eisenhower) 别离性身份识别障碍•患者具有多种独立的身份或人格，而且大局部患者拥有十几种以上的人格〔电影?三面伊芙?〕•替身：别离性身份识别障碍的主要病症是存在多个身份完全不同的人格，每个不同的人格称为替身〔alters〕 替 身•儿童替身–个体不随着的年龄增长而成长，是最常见的一种替身。
儿童替身出现或控制该个体时，成年人会表现出儿童的言谈和行为方式•迫害者–通过自残行为使其他人格痛苦或惩罚其他人格，割伤、烧伤自己，以及企图自杀•保护者/帮助者–为其他人格提供建议或完成真实人格没有能力完成的任务 别离性身份识别障碍症状两种或两种以上的不同人格或身份存在于同一个体中，这些人格可能有不同的说话和交往方式，不同的年龄和性别，甚至有不同的生理反应病因处于极度压力下的人们可能为自己创造替身，童年期受到虐待往往导致这种情况可能和自我催眠有关某些证据表明这种障碍有遗传性治疗运用长期心理治疗和催眠术来了解不同人格的功能，帮助不同人格融合可以使用抗抑郁药物和抗焦虑药物 别离性身份识别障碍伴随病症•成人患者•显著的遗忘或记忆空白•自残行为〔往往是主动或被动就医的原因〕•90％患者称自己时常产生自杀的念头•儿童患者•学校表现反复无常，时而优秀，时而不佳•偷窃、纵火和攻击等反社会行为•小小年纪便发生性行为，酗酒或服用违禁药物，可能出现多种创伤后应激障碍的病症 别离性身份识别障碍诊断•大多数被诊断为别离性身份识别障碍的患者已经被诊断出至少三种其他精神障碍•97%患有重度抑郁；90%患有某种焦虑障碍；65%存在滥用药物的行为；38%有饮食障碍(1996)•大多数患者也被诊断患有某种人格障碍(1998) 别离性身份识别障碍与精神分裂•精神分裂症：有时也认为自己是其他人，但他们的声音、言辞和外表不会改变〔未形成完全的替代人格〕•别离性身份识别障碍：不会表现精神分裂症的病症，如情感冷淡、不恰当的情绪或无逻辑的联想 别离性身份识别障碍的治疗•目标是将所有替身人格融合为一个完整的人格。
–催眠术–环境改变等支持性心理治疗–抗抑郁药物和抗焦虑药物 别离性漫游•患者会收拾行李，迁往新的地方，成为另一个人，完全忘记以前的身份•新的环境里行为十分正常，并且对过去一无所知似乎也不会让他感到异样•患者可能会同样突然地返回以前的家，变成以前的自己，仿佛什么也没发生，照常过日子，完全不记得在漫游发作期间的所作所为•漫游可能持续数日或数年 别离性漫游症 状患者突然离家出走，以新的身份出现，对以前的身份完全无印象病 因漫游状态往往是对紧张刺激的反应，但是因为这种障碍极其罕见，所以对其发病原因了解甚少治 疗运用心理治疗帮助患者确定导致漫游状态的紧张性刺激，并帮助患者掌握更好的应对技巧 别离性遗忘•健忘症•器质性遗忘：由疾病、药物、事故〔头部受到打击〕或外科手术引起的大脑损伤所致•心因性遗忘：与大脑损伤或疾病无关别离性遗忘：局部单纯的健忘症患者，不记得生活重要事件和自己的身份，但是能够意识到自己的记忆或对自己的认识方面存在较大空白 心因性遗忘与器质性遗忘心因性遗忘器质性遗忘心理原因引起生理原因引起很少出现顺行性遗忘往往出现顺行性遗忘可能出现逆行性遗忘： 通常只涉及个人信息而非一般信息可能出现逆行性遗忘： 既包括个人信息也包括一般信息 别离性遗忘症状心理原因导致的，通常仅限于个人信息病因通常在创伤事件事件后发生，可能包括主动的忘却，或由于过度的兴奋而难以存储事件相关的信息，或是为了回避事件发生时的情绪体验。
治疗帮助患者记起创伤事件，并接受它们 患者常常感觉到自己游离于意识或身体之外，如同一个旁观者人格解体•约半数成年人称自己至少有过一次人格解体，主要发生在重大压力之后•解体体验频繁发生，使个体的情绪烦躁不安，并影响正常身体机能，可诊断为人格解体•患者在幼年时遭受过精神上或肉体上折磨，或受到过性虐待(Simon et al 2001)•人格解体患者女性多于男性 躯体形式障碍•患者出现严重的躯体病症，而没有明显的器质性原因•病症和可能的生理机制不一致，是由心理因素所致•患者不会有意识地制造或控制病症•患者确实体验这些病症，当导致这些病症的心理因素去除以后，病症会自动消失 鉴别诊断躯体形式障碍和疼痛障碍非器质性原因引起的多种躯体症状的主观感觉疼痛障碍只包括疼痛体验）身心失调确实出现身体疾病，而且疾病可能是心理因素造成的诈病故意伪装身体疾病以逃避承担责任等不愉快事情伪病症故意假装身体疾病以获取医护人员的关注 躯体形式障碍类型主 要 特 点转化症由心理因素导致部分肢体机能丧失躯体化障碍长期的躯体疾病或不适，包括身体多个不同部位身体检查无生理原因疼痛障碍长期的躯体疼痛，身体检查无生理原因疑病症在缺乏证据的情况下长期担心自己生病，频繁就医躯体变形障碍患者固执地认为自己身体的某一部分有缺陷 转化症•转化症最早称为转化性臆症〔Conversion hysteria〕,源自于希腊语“hystera〞。
•手套式感觉丧失〔glove anesthesia〕•弗洛伊德认为转化症是依附于被压抑的情绪或记忆的心理能量转化为躯体病症的结果，安娜.O•患者极易被催眠〔Rolelofs et al.，2002〕支持转化症是自动的自我催眠所致的观点患者在面对极度压力时产生感觉或运动机能从意识中脱离或分裂 转化症•战争歇斯底里•儿童转化症的病症多数是模仿患病的亲人〔Spriering et al.，1990〕•转化症在性虐待受害者中更为常见〔Anderson,Yasenik ＆ Ross,1993〕•患者可能伴随出现抑郁、焦虑、酗酒，以及反社会人格障碍〔Philips,2001〕 区别转化症和身体疾病•诊断为转化症的患者中，62.5％后来被诊断出某种躯体疾病，最常见的医学问题是头部受伤，头部受伤六个月后可能出现转化症病症，其他医学临床问题有中风、脑炎和脑肿瘤•临床上尝试确定患者病症是否和身体的工作方式一致，如手套式感觉丧失与手掌神经分布及支配关系、下肢瘫痪者下肢肌肉是否萎缩等•神经成像技术〔如SPECT〕探索转化症发病机理 转化症的治疗•精神分析治疗•重点在于让患者表达痛苦的情绪和记忆，并了解它们与转化症病症之间的关系〔Gavin,1985〕•行为治疗•着重缓解患者最初创伤所产生的焦虑情绪，减少患者认为自己可以从转化症中获得的益处(Campo ＆Negrini,2000)•系统脱敏法、现场暴露法 转化症症状心理原因导致部分身体机能丧失，患者可能表现出快意淡漠－－对身体机能的丧失毫不在意病因在创伤或承受压力后发生，可能是由于患者无法面对和创伤有关的记忆或情绪治疗精神分析治疗着重帮助患者表达与症状有关的情绪和记忆。
行为疗法用系统脱敏和其他行为技巧来减轻最初创伤产生的焦虑 躯体化障碍和疼痛障碍•患者长期被影响身体不同部位的躯体病症所困扰，就医时却找不到任何生理上的原因•最常见的病症是慢性疼痛，包括头痛、胸痛、腹痛和背痛•诊断必须要求患者至少有四个不同的身体部位出现病症，其中包括两种胃肠病症、一种与性有关的病症和一种明显的神经症病症 躯体化障碍和疼痛障碍•躯体病症通常以模糊、戏剧化或夸张的方式表现出来，患者可能坚持进行不必要的躯体检查，甚至手术治疗Van Hemert et al.，1993)•容易产生焦虑和抑郁，并且难以正确表达和处理，要么表现为躯体病症，要么以酗酒和反社会行为来掩饰•76%患者存在严重抑郁(Feder et al.，2001；Katon et al.，2001)•常出现焦虑障碍、药物滥用和人格障碍(Noyes et al.，2001)•轻微常见，符合诊断标准的极少(Katon et al.，2001)，女性较男性普遍(Feder et al.，2001) 有关理论•家族史！•女性亲属中代代相传(phillips,2001);女性亲属中普遍存在焦虑和忧郁(Garber et al.,1991)•疼痛障碍患者家属多有心理病史，女性亲属有疼痛障碍，男性亲属表现为酒精中毒(phillips,2001)•父母患病，儿童可能模仿父母的行为，用身体不适来表达痛苦的情绪(Torgersen,1986);或者父母患病无视对孩子的照顾，孩子明白唯一获得关注的途径是患病，这类儿童患各种心理病或自杀以及住院的可能性较大。
有关理论•认知理论•患者比正常人有着更强烈的身体感觉，也比其他人更关注躯体病症，而且倾向于夸大病症的影响(Barsky,1992;Rief et al.,1998)•消化不良—胸口疼痛—心脏病信号—负性认知—心率加快、血压升高—疼痛加重；医生可能增加药物剂量或更多检查，家人更多同情，免除这类人的许多责任—助长其消极行为(Turk ＆ Ruby,1992)•错误的认知和悲观的想法因医生及家人的行为得到稳固，强化了对类似病症的同类想法 躯体化障碍患者的认知把轻微的身体不适灾难化 突然出现的关节疼痛可能是瘫痪的征兆；医生或者自己必须要能够找出所有身体不适的合理解释；最严重的疾病不知不觉地发展，然后在某一时刻突然发作；身体不适必定是疾病的信号关注自主神经的感觉 有时我能在自己耳中听到自己的脉搏或心跳；洗澡时，我经常感觉到心脏正在跳动；我讨厌过热或过冷身体虚弱 我的健康状况不如大多数朋友和熟人；为了节省体力，必须避免从事体力活动；我的身体相当虚弱、敏感 有关理论•创伤后应激障碍的一局部•许多患者受到身体虐待或性虐待，或是其它童年不幸(Katon et al.,2001)•难民或新的移民患病风险更大•不丹的移民患病在四分之一(Van Ommeren et al.,2001)•逃避战乱的中美洲移民患病率在52%(Cervantes et al.,1989)•红色高棉统治时期逃离柬埔寨的移民患病率17%(Westermeyer et al.,1989) 躯体化障碍和疼痛障碍症状躯体多处存长期在不适，就医后未发现明显器质性原因。
疼痛障碍表现为不明原因的持续疼痛病因有家族史，尚不清楚是否为遗传因素或模仿所致心理动力学认为是一种更容易被接受的表达痛苦记忆和情绪的方式认知理论认为患者过分关注身体症状，并夸大症状治疗精神分析治疗的目的是帮助患者了解导致症状的情绪和心理原因，并找到更好的应对方法；认知治疗目的在于帮助患者学会恰如其分地理解躯体症状，防止因此而惶惶不安 疑病症症状尽管无证据，患者长期担心自己患有某种疾病，频繁就医，诉说自己的担忧病因家族中普遍存在抑郁或焦虑情绪，患者可能长期忧虑，并通过夸大的躯体症状来应对治疗精神分析的目的是帮助患者确定症状背后的情绪和想法，并找到更有效的解决方法；认知治疗帮助患者学会正确理解躯体症状，避免将症状灾难化 疑病症与躯体化障碍•躯体化患者感到身体不适而就医，疑病症患者虽然担忧自己患有重病，但并不会出现躯体病症•疑病症患者如果确实有躯体病症时会有立即就医的想法，而躯体化患者更可能倾向于等待并观察身体感觉的开展情况•疑病症患者可能接受屡次医学检查，四处求医，认定自己患有某种可怕疾病，恐惧往往集中在某一特定器官 躯体变形障碍•Body dysmorphic disorder患者认为自己身体某个部位有缺陷，并对其过度关注。
•流行率中性别差异不祥……不同性别患者感到困扰的部位不同•女性担忧自己的乳房、双腿、臀部和体重•男性关心躯体细部的体形，生殖器、体毛过重或稀疏•患者花数小时在镜中观察自己“变形〞的身体部位，而且为了改善这些部位或将其隐藏起来，患者会完成某些精细的程式化行为 躯体变形障碍的研究•患者常常通过整容来改变令他们不悦的身体部位(Phillips,2001),患者对变形的理解非常苛刻和古怪，而且脱离现实，即使不脱离现实，患者的生活也受到严重的影响(Phillips,1991)•98%患者逃避社交生活，30%整天在家不愿外出，20%曾经试图自杀(Phillips,1997);25%的患者曾尝试自杀(Phillips,et al.,1995)•少年期发病，如果不治疗会转为慢性发作的平均年龄为16岁，平均对四种或更多部位忧心忡忡求医的患者在忧虑持续平均6年以后才寻求医治(Gororve＆Gleaves,2001) 躯体变形障碍症状过分关注某些身体部位，而且力图改变这些部位病因可能是强迫症的一种形式心理动力学理论家认为它是焦虑转移的结果治疗心理动力治疗着重帮助患者认识到导致症状的被压抑的忧虑行为疗法的重点是将患者暴露于和身体有关的令他们恐惧的环境中，消除患者对身体部位的担忧，防止他们对这些身体部位做出强迫性的反应。
选择性5－羟色胺再摄取抑制剂也可以用于消除患者对身体部位的强迫观念和强迫行为 再 见 。