康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理(50 分）1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规1、无非卫生技术人员从事诊疗活动2、所有在科室执业的医师、护士均已注册. 3、执业医师、护士无超范围执业4、无虚假、违法医疗广告.5 、卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求6、护士与床位比例符合医院规定的要求.7、在一切医疗行为中无收受红包.8、在一切医疗行为中无收受回扣1、科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工岗位职责重点是医疗质量和医疗安全 的核心制度内容包括:首诊负责制，三级医师 查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制 度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病 人抢救制度,处方管理制度，查对制度，病历 书写基本规范与管理制度,转科、转院制度， 临床用血审核制度，临床药事管理制度，医 疗技术准入制度 , 交接班制度，医患沟通制 度,医疗责任追究制度等2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度重点是《中华人民共和国执业 医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、 《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、 《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物 管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临 床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师 外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品 管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分有一名执业的医师或护士未注册的 , 当 月质控考评为零分.发现一起执业医师或护士超范围执业 的，当月质控考评为零分发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分不符合人事科规定要求的酌情扣分22963 59B3 妳 39930 9BFA 鯺 c124303 5EEF 廯 31000 7918 礘 34126 854E 蕎不符合护理部规定要求的酌情扣分. 凡出现此类情况者,当月质控考评零分 凡出现此类情况者,当月质控考评零分 科室规章制度、岗位职责不完善,少一项扣 1 分,扣完为止，核心制度缺失的不得 分.每月随机抽查医护人员 1～2 名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分发现医护人员在诊疗过程中未能遵循 医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规的,酌情扣分.一 票 否 定或 倒 扣 分( 做 到 打 √，做不到 打×）847章、诊疗护理规范 和常规4、制定本科室突 发事件应急预案 ( 医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施.1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助预案。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制 度和实施措施2、科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、20453 4FE5 俥 29661 73DD 珝 Q26258 6692 暒 24749 60AD 悭 u34041 84F9 蓹 V无相应预案不得分无联系渠道酌情扣分.无科室梯队建设目标、制度、和实施措 施的酌情扣分.无科室继续教育培训目标和实施目标 的酌情扣分未进行考评的不得分64344科研、继续教育进行考评6、科主任/学科带 头人的专业技术1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级)继续教育项目或科研的能力未达到规定要求的酌情扣分# 404619E0D 鸍1水平领先2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含 区级）学术组织任委员以上职务二、门诊医疗质量与持续改进（100 分）未达到规定要求的酌情扣分21624 5478呸 248346102 愂315317B2B 笫34657 8761蝡551、依据工作量及 需求，合理安排专 业技术人员，提高 门诊确诊能力，保 证门诊诊疗质量.1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规 定，服从门诊部统一安排。
2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊， 不套排，不随意停诊,不随意顶替，更不允许 进修生、培训生、实习生单独上门诊. 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药"有具体的监督措施26535 67A7 枧］22601 5849 塉 225280 62C0未按规定执行者不得分，不服从门诊部 安排者视其情节轻重，酌情扣分 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分未严格执行者视其情况酌情扣分. 无监督措施不得分，监督措施不到位者 视情况酌情扣分无相应预案及措施不得分.55858拀 35550 8ADE 諞_24472 5F98 徘5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救 方案和急救措施 ( 有突发意外紧急情况的处 理预案及完整抢救物品配备）6、主治以上职称门诊所占比例≥60%.未达比例者不得分. 52、门诊医疗文书7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离 发现医师擅自离岗者不得分1、门诊病历书写规范，符合要求 不符合书写规范酌情扣分85书写规范2、门诊处方及检查申请单书写规范 , 符合要不符合书写规范酌情扣分5求.3、严格执行传染 病预检分诊和报 告制度 , 符合医院 感染控制要求。
4、康复专科门诊 管理规范1、执行《中华人民共和国传染病防治法》 , 疫情报告及时准确并有登记2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病 或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治，并做 好必要的隔离和消毒.3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病 人就医特点以及疾病不同的传播途径采取 相应的消毒隔离措施4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执 行无菌操作规程并做好自我防护.1、门诊标识清楚,专业布局合理.2、严格执行康复医学诊疗技术操作规范 27066 69BA 榺 36274 8DB2 趲 23132 5A5C24025 5DD9 巙 20007 4E27 丧 28321 6EA1 溡 D37613 92ED 鋭$未及时上报疫情者不得分未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分未执行好消毒隔离措施，酌情扣分未做好无菌操作,酌情扣分.未按相关要求执行不得分未按相关规范和操作规程执行不得分 未按《办法》执行不得分.5655555婜q20731 50FB 僻 35103 891F 褟 30554 775A 睚3、严格按照《医院感染管理办法》 , 认真做 好康复医学门诊医院感染控制工作. 4、做好康复医学门诊病人出现突发意外事 件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药 品准备。
5、康复医学专科病历书写规范，符合相关 要求.三、病区医疗质量与持续改进（250 分）2无相应预案及措施不得分不符合书写规范酌情扣分551、由具备执业资1、病区执行三级医师负责制度.未执行三级医师负责制度不得分15质的医师、护士， 按照制度、程序与 病情评估结果为 患者提供规范的 服务2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 未在规定时间内执行的酌情扣分 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行.30107 759B 疛+Fb5ui20369 4F91 侑 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案,并立即执行15152、由上级医师负 1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估 责评价与核准住 结果及诊治方案，72 小时内应有副主任医师 院诊疗 ( 药物、手 评估结果及诊治方案，并逐步实施未按规定执行的不得分. 20术 / 介入、康复） 2、危重病人应成立相应抢救小组 ,并由副主 计划 / 方案的适宜 任医师及以上职称者担任组长，随时记录病 性，并记入病历。
人病情变化，及时调整治疗方案.3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进 行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实 施.3、应用临床实践 1 、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊 指南和临床路径 疗效果,确定病人下一步诊疗路径，根据专业 指导临床诊疗工 特点，尽力达到诊疗流程的标准化 作；应用临床路径 2 、执行临床路径的过程中必须遵循相应医 使诊疗流程标准 疗原则,特别是核心制度必须落实 化. qK29214 721E 爞 38953 9829 頩 2Yh31085796D 祭1)交接班制度:实行晨交班制，每日应有值班 医师与当班医师对病区患者进行交接，并有 记录危重病人及当日手术后病人应实行床 旁交班2)查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房，48 小时内应有主治医师查房，72 小时 内应有副主任及以上职称医师查房；住院医 师上、下午各查看一次，危重病人随时查看 主治医师每 3 天至少查房一次，副主任以上 职称医师每周至少查房一次3）疑难病例讨论制度 : 对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上 职称医师主持4）会诊制度：急诊会诊随请随到 ,应在 10 分钟内到达现场,平诊会诊应在 48 小时内完 成；会诊科室应安排主治以上职称医师会 诊。
5）转科、转院制度：需转科患者，应有转 入转出记录；转入科室应按新入院患者标准 进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外 院治疗患者，需经医务科同意执行 6)临床用血制度：严格掌握输血指征,成分输 血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血 知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须 及时回收；输血应有记录7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进 行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称 医师主持未成立抢救小组的不得分 . 未随时对病 情变化进行记录的酌情扣分.科室未进行疑难病例讨论的不得分无诊疗路径的不得分 , 诊疗次序混乱的 不得分未能落实相应核心制度的 , 视其情况发 现一条未执行这该项不得分，对核心制 度落实不到位的，视其情况酌情扣分152515354、严格执行《病 历 书 写 基 本 规 范》1、严格执行病历的时效性应及时完成病 历书写，要求 24 小时内完成入院记录， 8 小时内完成首次病程记录 ,6 小时内完成抢未在规定时间内完成相应记录的，视其 情节轻重酌情扣分25救记录， 24 小时内完成死亡记录 ,一周内完成死亡讨论记录24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录 . 住院病程满一月需进行阶段小结.2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊 一旦出现伪造病历，提前书写病,历电子病325。