居民健康档案表格实用模板格居民健康档案封面编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案姓 名：现 住 址：户籍地址：联系 ：乡镇〔街道〕名称：村〔居〕委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期： 年 月 日欢送共阅个人根本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0 未知的性别1 男2女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位本人 联系人姓名联系人 常住类型1 户籍2 非户籍民族1 汉族 2 少数民族□□血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详 / RH 阴性： 1 否2 是3 不详□ /□文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中 / 技校 /中专5 大学专科及以上6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人职业员 4 商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚2已婚3 丧偶4离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用1 城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3 新型农村合作医疗支付方式4 贫困救助5商业医疗保险6 全公费7全自费8 其他□ /□ /□药物过敏史1 无有： 2青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他□/□ /□ /□暴 露 史1 无有： 2化学品3毒物4 射线□ /□ /□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月/□ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月/□ 确诊时间年月史1 无2有：名称 1/名称 2手 术时间时间□外 伤1 无2有：名称 1时间/名称 2时间□输 血1 无2有：原因 1时间/原因 2时间□父亲□ /□ /□ /□ /□ / □母 亲□ /□ /□ /□ /□/ □家 族 史兄弟姐妹□ /□ /□ /□ /□ / □子女□ /□ /□ /□ /□/ □1 无2 高血压 3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1 无 2有：疾病名称□1 无残疾 2视力残疾 3听力残疾4 言语残疾 5肢体残疾残疾情况6 智力残疾 7精神残疾8其他残疾□ /□ /□ /□ /□ /□厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱□生活环境 *1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火 6其他□燃料类型欢送共阅饮水1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水 6 其他□厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内3 室外□健康体检表姓名：编号□□□ -□□□□□体检日期年月日责任医生内 容检查 项目1 无病症 2头痛 3 头晕 4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难 10 多症饮多尿 12体重下降13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18 尿痛11状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□/ □ /□体 温呼吸频率身 高腰 围一老年人健康状态般自我评估 *状老年人生活自况理能力自我评估*老年人认知功能 *老年人情感状态 *体育锻炼饮食习惯生活 吸烟情况方式℃脉率次 /分钟次 /分钟血压左 侧/mmHg右 侧/mmHgcm体重kgcm体质指数Kg/m 2〔 BMI 〕1 满意 2 根本满意3 说不清楚 4不太满意5 不满意□1可自理〔 0～ 3 分〕2 轻度依赖〔 4 ～8 分〕□3中度依赖〔9 ～18 分 )4 不能自理〔≥19 分〕1粗筛阴性□2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天2 每周一次以上3偶尔4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素均衡 2荤食为主3 素食为主 4嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常 4每天□日饮酒量平均两饮酒情况 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 □开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □ /□ /□ /□欢送共阅职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心 脏腹 部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳 腺 *外阴阴道妇科 * 宫颈宫体附件其 他 *1 无2 有〔工种从业时间年〕毒物种类粉尘防护措施1 无2 有□放射物质防护措施1 无2 有□□物理因素防护措施1 无2 有□1 无2 有化学物质防护措施□其他防护措施1 无2 有口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹□齿列 1正常 2缺齿。