内蒙古自治区房屋建筑工程施工现场安全技术资料管理规程（试行）用表目录A卷 安 全 管 理A1 安全生产责任制 2表A1.1 工程项目安全生产资金使用计划 3表A1.2 项目部管理人员安全责任目标考核记录 6A2 施工组织设计与专项施工方案 7表A2.1 危险性较大的分部分项工程清单 8表A2.2 危险性较大的分部分项工程范围 9表A2.3 超过一定规模的危险性较大分部分项工程范围 10表A2.4 危险性较大的分部分项工程专家论证报告 11表A2.5 论证会参会人员（单位）签到表 12表A2.6 审批表 13A3 安全技术交底 14表A3.1 安全技术交底 15A4 安全检查 16表A4.1 安全隐患整改通知（回复）单登记表 17表A4.2 安全隐患整改通知单 18表A4.3 安全隐患整改回复单 19表A4.4 安全隐患整改回复单 20表A4.5 工程项目建筑安全隐患排查统计表 21表A4.6 工程项目安全奖励登记台账 22表A4.7 工程项目安全惩罚登记台账 23A5 安全教育 24表A5.1 安全教育培训教案 25表A5.2 项目部作业人员三级安全教育考核登记表 26表A5.3 项目部作业人员三级安全教育记录卡 27表A5.4 项目部管理人员年度安全教育培训考核登记表 28表A5.5 现场特种作业人员年度安全教育培训考核登记表 29表A5.6 适时性及经常性安全教育登记表 30A6 应急救援 31表A6.1 施工现场重大危险源记录清单 32表A6.2 施工现场应急救援培训记录 33表A6.3 施工现场应急救援演练记录 34表A6.4 施工现场应急救援物资配备表 35A7 分包单位安全管理 36表A7.1 分包单位登记表 37表A7.2 分包单位项目部管理人员登记表 38表A7.3 特种作业人员登记表 39A8 持证上岗 40表A8.1 总承包单位项目部管理人员登记表 41A9 生产安全事故处理 42表A9.1 工程项目生产安全事故报告表 43表A9.2 工程建设重大质量安全事故快报表 44A10 安全标志 47表A10.1 施工现场安全标志统计表 48表A10.2 施工现场安全操作规程牌统计表 49图A10.1 施工现场安全标志布置图 50表A10.3 施工现场重大危险源公示 51B卷 文 明 施 工表B1 施工现场文明施工验收表 53表B2 施工现场动火作业审批表 55表B3 施工现场活动板房安装验收表 56C卷 土 建 工 程C1 基坑工程 58表C1.1 基坑工程验收记录表 59表C1.2 基坑周边沉降监测记录表 61表C1.3 基坑支护变形监测记录表 62C2 模板支架 63表C2.1 扣件式模板支架验收记录表 64表C2.2 碗扣式模板支架验收记录表 66表C2.3 门式模板支架验收记录表 68表C2.4 承插型盘扣式模板支架验收记录表 70表C2.5 混凝土拆模申请表 72C3 脚手架工程 73表C3.1 扣件式钢管脚手架验收记录表 74表C3.2 悬挑式脚手架验收记录表 76表C3.3.1 附着式升降脚手架审查登记表 78表C3.3.2 附着式升降脚手架验收记录表 79表C3.3.3 附着式升降脚手架升降作业前检查记录表 81表C3.4 碗扣式钢管脚手架验收记录 83表C3.5 承插型盘扣式钢管脚手架验收记录表 85表C3.6 门式脚手架验收记录表 87表C3.7 扣件式满堂脚手架验收记录表 90表C3.8 落地式卸料平台脚手架验收记录表 92C4 安全防护设施 94表C4.1 安全防护用品进场验收登记表 95表C4.2 安全防护设施验收记录表 96表C4.3 悬挑式物料钢平台验收记录表 98D卷 施工现场临时用电表D1 施工现场临时用电电气材料明细表 100表D2 施工现场临时用电工作记录 101表D3 施工现场临时用电验收记录表 102表D4 施工现场接地极做法详图记录表 106表D5 施工现场接地电阻测试记录表 107表D6 施工现场绝缘电阻测试记录表 108表D7 施工现场漏电保护器功能试验记录表 109E卷 建筑机械设备E1 建筑机械通用部分 111表E1.1 内蒙古自治区建筑起重机械产权备案申报表 112表E1.2 内蒙古自治区建筑起重机械安装（拆卸）告知书 113表E1.3 内蒙古自治区建筑起重机械使用登记申报表 115表E1.4 施工机械设备进场验收记录表 116表E1.5 施工机械维护保养记录表 117表E1.6 年施工机械设备运转记录表 118表E1.7 起重机械交接班记录表 119表E1.8 施工机械设备运行故障和事故记录表 120表E1.9 施工机械设备检修及技术改造记录表 121E2 施工升降机 122表E2.1 施工升降机基础验收表 123表E2.2.1 施工升降机（人货两用）自检记录表 124表E2.2.2 施工升降机（货用）自检记录表 127表E2.3.1 施工升降机（人货两用）验收记录表 130表E2.3.2 施工升降机（货用）验收记录表 133表E2.4 施工升降机班前检查记录表 136表E2.5 施工升降机周期检查记录表 137E3 塔式起重机 139表E3.1 塔式起重机基础验收表 140表E3.2 塔式起重机自检记录表 141表E3.3 塔式起重机验收记录表 143表E3.4 塔式起重机班前检查记录表 145表E3.5 塔式起重机周期检查记录表 146表E3.6 塔式起重机顶升检查验收记录表 148表E3.7 塔式起重机附着锚固检查验收记录表 149E4 高处作业吊篮 150表E4.1 内蒙古自治区高处作业吊篮产权备案申报表 151表E4.2 内蒙古自治区高处作业吊篮使用告知表 152表E4.3 高处作业吊篮自检记录表 153表E4.4 高处作业吊篮验收记录表 155E5 施工机具 157表E5.1 混凝土搅拌机验收记录表 158表E5.2 混凝土泵验收记录表 159表E5.3 砂浆搅拌机验收记录表 160表E5.4 钢筋切断机验收记录表 161表E5.5 钢筋弯曲机验收记录表 162表E5.6 钢筋调直机验收记录表 163表E5.7 钢筋直（锥）螺纹成型机验收记录表 164表E5.8 圆盘锯验收记录表 165表E5.9 电平刨（压刨）验收记录表 166表E5.10 手持电动工具验收记录表 167表E5.11 桩工机械验收记录表 168表E5.12 土方机械验收记录表 169表E5.13 对焊机验收记录表 170表E5.14 电焊机验收记录表 171E6 起重吊篮 172表E6.1 起重吊装验收记录表 173附：资料目录 174- 4 -安全技术资料管理规程A卷 安 全 管 理 工程名称 施工单位 安全技术资料管理规程A卷编号：A1 安 全 生 产 责 任 制工程名称 施工单位 35 工程项目安全生产资金使用计划工程造价： 表A1.1类 别项 目安 全 措 施 计 划 内 容使用日期数 量预算费用（万元）文明施工与环境保护安全标志牌 公示标牌现场围挡 封闭管理 五牌一图 企业标志 施工场地 场容场貌 现场防火 垃圾清运 采暖设施 续表A1.1类别项 目安 全 措 施 计 划 内 容使用日期数量预算费用(万元)高处作业防 护三宝防护洞口防护通道口防护临边防护交叉作业防护高空作业防护临时用电配电线路、照明 配电箱体 接地保护 外电防护 应急救援设备、器材材 料应急演练续表A1.1类 别项 目安全措施计划内容使用日期数 量预算费用（万元）安全教育年度培训 安全教育持证培训其 他 合 计项目负责人（签章）： 企业安全部门： 企业财务：项目部管理人员安全责任目标考核记录表A1.2工程名称考核负责人考核岗位被考核人员 安全管理目标 岗位责任目标 完成情况 考核结果 年 月 日 考核负责人：被考核人员：安全技术资料管理规程A卷编号：A2 施工组织设计与专项施工方案工程名称 施工单位 危险性较大的分部分项工程清单工程名称： 表A2.1项 目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备 注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩土方开挖深度m周边环。