贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表序 号品称 药名剂型使用资格及医保支付限定条件1重组人凝血 因子叫a注射剂限：1.凝血因子忸或区的抑制物 >5BU的先天性血友病患者； 2.获得 性血友病患者；3.先天性FVII缺之症患者；4.具有GPIIb-Hla 和/ 或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症丿者2人凝血因子注射剂适用于甲型血友病 A,血友病抑制物产生时的免疫抑制治疗 （ITI）3重组人凝血 因子忸注射剂限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限岀血时使用4重组人凝血因子IX注射剂限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限岀血时使用5曲妥珠单抗注射剂限：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过 12个月；2.HER2阳性的转移性乳腺癌； 3.HER2阳性的晚期转移性胃癌6贝伐珠单抗注射剂限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌7尼妥珠单抗注射剂限与放疗联合治疗表皮生长因子受体 （EGFR）表达阳性的皿/ W期鼻咽癌8利妥昔单抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类 B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）， CD20阳性皿-W期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付 8个疗程。
9厄洛替尼口服常释 剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌10索拉非尼口服常释 剂型限：1.不能手术的肾细胞癌 2.不能手术或远处转移的肝细胞癌3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌11拉帕替尼口服常释 剂型限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗 的晚期或转移性乳腺癌12阿帕替尼口服常释 剂型限既往至少接受过 2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃 -食管结合部腺癌患者13埃克替尼口服常释 剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌14达沙替尼口服常释 剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者15吉非替尼口服常释 剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌16伊马替尼口服常释 剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间 质瘤17硼替佐米注射剂限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条 件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付； 2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方； 3.与来那度胺联合使用不予支付18阿比特龙口服常释 剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌19氟维司群注射剂限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
20重组人干扰素B -1b注射剂限常规治疗无效的多发性硬化患者21依维莫司口服常释 剂型限：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患 者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化 或咼度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者； 3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（ TSC-AML）成人患者22康柏西普眼用注射 液限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方； 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5 ； 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造 影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9支，每个年度最多支付 4支23雷珠单抗注射剂限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方； 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5 ； 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造 影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9支，每个年度最多支付 4支。
24复方黄黛片口服常释 剂型限初治的急性早幼粒细胞白血病25参一胶囊口服常释 剂型限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用26雷替曲塞注射剂适用于晚期大肠癌27培美曲塞注射剂限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮 瘤28特立帕肽注射剂限重度骨质疏松（骨折一次及以上）的患者29比卡鲁胺口服常释 剂型适用于晚期或局部晚期前列腺癌30氟他胺口服常释 剂型适用于前列腺癌内分泌治疗31抗人T细胞 猪免疫球蛋白注射剂适用于抗宿主反应、再生障碍性贫血32吗替麦考酚 酯口服常释 剂型限器官移植33麦考酚钠口服常释 剂型限器官移植34西罗莫司口服常释 剂型限器官移植35抗人T细胞 兔免疫球蛋 白注射剂限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗； 型再生障碍性贫血36兔抗人胸腺 细胞免疫球蛋白注射剂限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗； 重型再生障碍性贫血37咪唑立宾口服常释 剂型限器官移植38来那度胺口服常释 剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下 条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付； 2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方； 3.与硼替佐米联合使用不予支付。
39雌莫司汀口服常释 剂型适用于晚期前列腺癌40重组人血管 内皮抑制素注射剂限晚期非小细胞肺癌患者41西达本胺口服常释 剂型限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周 T细胞淋巴瘤（PTCL）患者42雷沙吉兰口服常释 剂型适用于原发性帕金森病患者的单药治疗，或伴有剂末波动患者的联 合治疗（与左旋多巴合用）43阿扎胞苷注射剂成年患者中1 •国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓 增生异常综合征（MDS ; 2 •慢性粒-单核细胞白血病（CMM） : 3 按照世界卫生组织（ WHO分类的急性髓系白血病（ AML）、骨髓原始细胞为20- 30%伴多系发育异常的治疗44r西妥昔单抗注射剂—限RAS基因野生型的转移性结直肠癌45阿法替尼口服常释 剂型1 •具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺痛，既 往未接受过EGFR- TKI治疗2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的 局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌46阿昔替尼口服常释 剂型限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期 肾细胞癌（RCC的成人患者47安罗替尼口服常释 剂型限既往至少接受过 2种系统化后岀现进展或复发的局部晚期或转移 性非小细胞肺癌患者。
48奥希替尼口服常释 剂型限既往因表皮生长因子受体（ EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后岀现疾病进展，并且经检验确认存在 EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者49克唑替尼口服常释 剂型限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺 癌患者或ROSI阳性的晚期非小细胞肺癌患者50尼洛替尼口服常释 剂型限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（ Ph+CML慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（ Ph + CML）慢性期或加速期成人患者51培唑帕尼口服常释 剂型晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾 细胞癌的治疗52瑞戈非尼口服常释 剂型1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗； 3.胃肠道间质瘤三线治疗53塞瑞替尼口服常释 剂型接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴 瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（ NSCLC患者54舒尼替尼口服常释 剂型1.不能手术的晚期肾细胞癌（ RCC ； 2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST） ； 3.不可切除的，转移性高分化进 展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
55维莫非尼口服常释 剂型治疗经CFDAB准的检测方法确定的 BRAF V600突变阳性的不可切 除或转移性黑色素瘤56伊布替尼口服常释 剂型1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（ MCI）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（ CLL/ SLL）患者的治疗57伊沙佐米口服常释 剂型1•每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付； 2 •由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方； 3•与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种58培门冬酶注射剂儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗59奥曲肽微球注射 剂胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。