局 部 解 剖 学 （四） 重庆医科大学解剖学教研室 龚霞 xiagong5@ 胸前外侧壁及腋区 要求： l掌握胸前外侧壁的层次结构 l掌握腋腔内腋动脉的分段、分支及其与臂丛的 毗邻关系 l掌握腋淋巴结的配布及流注关系 l掌握女性乳房的结构特征和淋巴回流 l熟悉肩胛动脉网的组成及其临床意义 l了解三边孔和四边孔构成及通过的结构 第一部分 系解相关结构 xiagong5@ 相关肌肉 xiagong5@ 背肌 背浅肌 l斜方肌（副N） l背阔肌（胸背N） l肩胛提肌（肩胛背N） l菱形肌（肩胛背N） 背深肌 l竖脊肌（脊N后支） l夹肌（颈N后支） 胸腰筋膜 xiagong5@ 胸肌 胸上肢肌 l胸大肌（胸内、外侧N） l胸小肌（胸内侧N） l前锯肌（胸长N） l锁骨下肌（锁骨下N） 胸固有肌（肋间N） l肋间外、内、最内肌 l胸横肌 胸部筋膜 l浅层：胸大肌表面，较薄弱； l深层：胸大肌深面，包裹胸小肌，向上增厚附于锁骨， 称为锁胸筋膜 xiagong5@ 肩肌 浅层 l三角肌（腋N） 深层 l冈上、下肌（肩胛上N） l小圆肌（腋N） l大圆肌（肩胛下N） l肩胛下肌（肩胛下N） xiagong5@ 臂肌 前群（肌皮N） l肱二头肌 l喙肱肌 l肱肌 后群 l肱三头肌（桡N） xiagong5@ 前臂肌 前群 第一层 l肱桡肌（桡N） l旋前圆、桡侧腕屈、掌长、 尺侧腕屈肌（正中N） 第二层 l指浅屈肌（正中N） 第三层 l指深屈肌（正中N、尺N） l拇长屈肌（正中N） 第四层 l旋前方肌（正中N） 后群（桡N） l浅层：桡桡指小尺 l深层：旋拇短张示 xiagong5@ 指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌 xiagong5@ 浅层： 桡侧腕长伸、桡侧腕短伸、指伸、小指伸、尺侧腕伸肌 深层： 旋后肌、拇长展肌、拇短展肌、拇长伸肌、示指伸肌 xiagong5@ 手肌 外侧群 l拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌 、（正中N） l拇收肌（尺N） 内侧群 l小指展肌、小指短屈肌、小指对 掌肌（尺N） 中间群 l蚓状肌（4条，正中N、尺N） l骨间掌侧肌（3块，尺N） l骨间背侧肌（4块，尺N） xiagong5@ 骨间掌侧肌、骨间背侧肌 xiagong5@ 相关血管 l锁骨下动脉 l腋动脉 xiagong5@ 相关神经 胸部的皮神经 l锁骨上神经：颈丛的分 支，分内、中、外3组 l肋间神经的皮支：前皮 支、外侧皮支 臂丛及其分支 xiagong5@ 相关淋巴组织 l腋淋巴结： ⑴外侧淋巴结：收上肢 ⑵胸肌淋巴结：收胸、腹外侧壁和 乳房外侧、中央部淋巴管； ⑶肩胛下淋巴结：收项背部、肩胛 区淋巴管； ⑷中央淋巴结：收上3群输出管； ⑸尖淋巴结：收中央淋巴结输出管 和乳房上部的淋巴管。
l胸骨旁淋巴结 l肋间淋巴结 第二部分 胸前区解剖 xiagong5@ 胸部境界 l上界：为颈静脉切迹，两侧经锁骨上缘到肩峰，向后至第 7颈椎棘突与颈部分界；上部两侧以三角肌的前、后缘与 上肢分界； l下界：以剑突向两侧经肋缘，第10、11和12肋前端，向后 至第12胸椎棘突与腹部分界 xiagong5@ 胸部浅层结构 皮肤 浅筋膜 l皮N：锁骨上N、 肋间N皮支 l浅血管 胸廓内A、V的穿支 肋间后A、V的皮支 胸腹壁V-腋V 头V l乳房 xiagong5@ xiagong5@ 胸前区深层结构 l深筋膜浅层：覆盖于胸大肌、前锯肌 表面； l胸大肌 l胸肌间隙：位于胸大肌及胸小肌之间 ，含疏松结缔组织，2～3个胸肌间淋 巴结，收胸大、小肌及乳腺深部的淋 巴，注入尖淋巴结； l深筋膜深层：位于胸大肌深面，上附 于锁骨，向下包绕锁骨下肌和胸小肌 ，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋 筋膜相续；锁胸筋膜； xiagong5@ 胸前区深筋膜 • 锁胸筋膜 v 浅层 v 深层 穿行结构 胸肩峰动脉 Thoracoacromial artery 胸外侧神经 Lateral pectoral nerve 头静脉 Cephalic vein 淋巴管 Lymph vessels 深面结构 腋动脉 Axillary artery 腋静脉 Axillary vein 臂丛 Brachial plexus 腋淋巴结 Nodes of axilla • 胸肌间隙 xiagong5@ 锁胸筋膜 • 位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜 • 由腋腔到胸前壁的血管、神经及淋巴管大都穿此筋膜，如 有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。
第三部分 腋区 xiagong5@ 腋区axillary region l腋区位置：肩关节下方、臂上段与胸外侧壁上 部间的区域；当上肢外展时此区出现向上的穹 窿状皮肤凹陷，称为腋窝axillary fossa； l腋腔axillary cavity：位于腋窝上方，即在腋 窝皮肤和筋膜的深面，胸侧壁与臂上份之间， 由骨和肌肉围成，近似四棱锥形，有一尖、一 底和四壁尖朝上，底朝下外 ，此腔隙称为 腋腔 xiagong5@ 腋窝 境界 l前界：腋前襞，即胸大肌 下缘； l后界：腋后襞，由大圆肌 和背阔肌构成； l外界：上述两襞外侧端在 臂部的连线； l内界：两襞内侧端在胸壁 的连线 xiagong5@ 腋 腔 l位于肩关节下方，臂上段与胸前外侧壁上部之间 l呈尖在上的锥体形软组织腔隙 l颈、躯干至上肢主要神经血管的聚集之处 l上肢淋巴回流过程中淋巴结密集的区域 xiagong5@ 一、腋腔的组成 • 近似四棱椎形，有一尖，一底和四壁 二、腋腔的内容 1、腋动脉及其分支 2、腋静脉及其属支 3、臂丛神经 4、腋淋巴结群 xiagong5@ 一、腋腔的组成 （一）腋腔尖 •第1肋、锁骨中1/3及肩胛骨上缘所围成 • 向上内通向颈根部，有臂丛通过 xiagong5@ （二）腋腔底 •由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成 xiagong5@ • 皮 肤 • 浅筋膜（女性含乳腺组织） • 深筋膜 • 胸大肌和胸小肌与锁胸筋膜 （三）腋腔前壁 由浅入深为: xiagong5@ （四）腋腔后壁 ①背阔肌、 ②大圆肌、 ③肩胛下肌和④肩胛骨 ④ ③ ①③ ② ① ② （四）腋腔后壁 xiagong5@ 三边孔和四边孔 • 在肩关节下方、后壁肌肉之间形成一个间隙，上方是肩胛下肌（前） 和小圆肌（后），下方是大圆肌、外侧是肱骨外科颈。
肱三头肌长头腱 纵行穿过该间隙，于是把其分为内侧的三边孔和外侧的四边孔 • 三边孔有旋肩胛血管穿过 • 四边孔有腋神经和旋肱后血管通过 腋神经 肱三头肌长头腱 小圆肌 xiagong5@ 三边孔和四边孔 xiagong5@ （五）内侧壁 •由前锯肌、上4位肋骨及肋间肌构成 前锯肌 xiagong5@ （六）外侧壁 •肱骨近侧段、肱二头肌和喙肱肌所组成 xiagong5@ 腋腔的四壁 xiagong5@ 二、腋腔的内容 （一）腋动脉 •上肢的动脉主干 • 第1肋外缘续于锁骨下A，位于腋鞘； • 在大圆肌下缘更名为肱A 胸小肌 xiagong5@ 腋动脉的分段及分支 l腋动脉被胸小肌分为三段 l第一段：胸（最）上A； l第二段：胸肩峰A、胸外侧 A； l第三段：肩胛下A（旋肩胛 A及胸背A）、旋肱前A、旋 肱后A； l1、 2 、3 xiagong5@ xiagong5@ （二）腋静脉 •腋V与腋A伴行；位于A内侧，此部位血管外伤易发生动静脉瘘 • 腋静脉收纳与腋A各分支伴行的同名V，另有头V汇入 • 腋V壁薄，与锁胸筋膜相愈着，因而管径经常保持开放状态， 故损伤后有导致气栓危险 xiagong5@ • 颈深筋膜深层延续至腋窝，包裹腋A和臂丛锁骨下部 所形成的筋膜鞘 。
观察腋静脉在不在腋鞘内? 腋 鞘： xiagong5@ l根：位于斜角肌间隙； l干：经过颈后三角； l股：位于锁骨后； l束：位于腋腔内； l根、干、股为臂丛的锁骨上部，入腋腔后为其 锁骨下部其3束先位于腋A第一段后外侧， 继而排列于腋A第二段的周围，然后围绕腋A 第三段分为若干支 （三）臂 丛：5根、3干、6股、3束 xiagong5@ 臂 丛 锁 骨 下 部 及 其 毗 邻 xiagong5@ 臂 丛 的 分 支 锁骨上分支：3支 锁骨下分支：11支，发自3束 l胸长N-前锯肌 l肩胛背N-肩胛提肌、菱形肌 l肩胛上N-冈上、下肌 xiagong5@ 臂丛锁骨下主要分支： 外侧束 胸外侧N 肌皮N 正中N外侧头 内侧束 正中N内侧头 胸内侧N 尺 N 外侧束 内侧束 臂内侧皮N、前臂内侧皮N xiagong5@ 后 束： 肩胛下N 胸背N 腋 N 桡 N 胸长N xiagong5@ 臂 丛 xiagong5@ （四）腋淋巴结 :大部分排列在血管周围，分为五群 ① 外侧群：沿腋V远侧端排列，收纳上肢大部分淋巴 ② 前 群（胸肌淋巴结）：沿胸外侧血管排列，前锯肌表面 • 收纳胸前外侧壁、脐以上腹壁，乳房外侧部和中央部的淋巴管 xiagong5@ ③ 后 群（肩胛下淋巴结）：沿肩胛下血管排列 • 收纳肩胛区、胸后壁和背部的淋巴管 ④ 中央群：位于腋窝底的脂肪组织中 • 收纳上述3群淋巴结的输出管 xiagong5@ ⑤ 尖淋巴结：沿腋V近端排列 • 收纳中央淋巴结和其他各群淋巴结的输出管，乳房上部淋巴管 • 其输出管大部分汇合成锁骨下干 • 左锁骨下干注入胸导管，右锁骨下干注入右淋巴导管。
xiagong5@ 解剖操作要点观察并记录 1 腋腔的四壁 2 腋动脉的分段及分支 3 臂丛的组成及分支 4 腋鞘及其内容物 5 三边孔及四边孔的通行结构 6 腋淋巴结的分群 xiagong5@ 胸前区 l浅层结构 Ø解剖乳房 Ø解剖肋间神经外侧皮支、前皮支及伴行的血管 Ø解剖胸腹壁静脉 Ø去除浅筋膜，保留已解剖的浅血管和皮神经 xiagong5@ 深层结构 l观察胸前筋膜及腋筋膜，并去除之； l修洁胸大肌，在距起点2cm处弧形切断该肌， 并向外上翻至其止点 l观察锁胸筋膜及穿行的结构，并修洁之； l修洁胸小肌； xiagong5@ 腋区 l在胸小肌的起点处切断，并向外上翻；观察穿过胸小 肌的胸内侧神经 l解剖腋淋巴结，并去除之 l观察腋鞘，解剖腋鞘内结构 l解剖腋动脉及其分支 l解剖臂丛及其分支 l解剖腋窝后壁穿三边孔、四边孔的结构 l解剖胸长神经及其伴行的胸外侧血管，修洁前锯肌 l解剖胸背血管神经束 xiagong5@ 小结 l腋腔各壁特点 l锁骨下动脉及腋动脉的分段分支 l臂丛的组成及分支 l女性乳房 l肩胛动脉网 xiagong5@ 腋腔各壁的特点 前壁： l可为腋腔手术入路之一； l有锁胸筋膜； 后壁： l三边孔：旋肩胛血管 l四边孔：腋N及旋肱后血管 底： l也是进入腋腔的手术入路之一。
xiagong5@ • 手术欲进入腋腔，选择通过肌性的前壁与筋膜性底， 明显地优于其他各壁，因为其他各壁均有骨阻挡 xiagong5@ 锁骨下动脉 l左侧起自主A弓，右侧起自头臂 干，以前斜角肌为界分3段； 第一段： l椎动脉 l胸廓内动脉 l甲状颈干：甲状腺下A、 颈横A、肩胛上A l肋颈干：颈深A、肋间最上A 第二段：位于前斜角肌后 第三段 l肩胛背A（也可由颈横A深支延 续而来） xiagong5@ 锁骨下动脉 xiagong5@ 腋 动 脉 l腋A被胸小肌分为三段 l第一段：胸（最）上A； l第二段：胸肩峰A、胸外侧A； l第三段：肩胛下A（旋肩胛A及胸背A）、旋肱前A、旋肱 后A； l1、 2 、3 xiagong5@ xiagong5@ 第一段：第1肋外缘 → 胸小肌上缘 分 支： ① 胸最上动脉 ---- 分布至第1、2肋间隙 ① xiagong5@ 第二段：位于胸小肌后方 分 。