乡镇卫生院门诊不合理用药情况分析 【摘要】 目的 分析本院门诊处方不合理用药情况方法 随机抽取2005年1～12月门诊处方5000张结果 门诊不合理用药处方占4%，抗菌药物使用率为40.26%，肾上腺皮质激素类药物使用率为34.7%，抗菌药物不合理应用占不合理用药处方的60%结论 本院门诊用药基本合理，但也存在一些问题关键词】 门诊处方； 不合理用药； 抗菌药物 目前临床上使用药物品种日益增多，药源性疾病不断增加，使药物的不合理使用问题日益受到重视随机抽取我院2005年1-12月门诊处方5000张，对不合理用药情况进行分析，分析如下"!ng2052 1 资料与方法 随机抽取2005年1～12月门诊处方5000;张，调查抗生素使用情况，肾上腺皮质激素类药的使用情况、联合用药给药途径等 2 结果 5000张门诊处方合格率为96%，使用抗菌药物处方2013张，使用率为40.26%，使用肾上腺皮质激素类药物处方1735张，使用率34.7%，不合理用药处方200张，占4%，不合理应用抗菌药物处方120张，占不合理用药处方的60%，不合理使用肾上腺皮质激素类药物处方70张，占不合理处方的35%，用法用量不合理30张，占不合理处方的15%，不合理配伍32张，占不合理处方数的16%，不适当的合并用药îg028{erning0张，占不合理处方数的14%，联合用药产生拮抗作用、毒副作用20张，占不合理用药处方数的10%，选用药物不当10张，占不合理处方数的5%。
3 不合理用药分析 3.1 不适当的合并用药 (1)头孢氨苄+阿莫西林，两药均属β-内酰胺类杀菌剂，作用机制相同.(2)庆大霉素片+乳酶生，庆大霉素片为抗菌素，乳酶生为乳酸杆菌制剂，两者合用后庆大霉素会杀灭乳酸杆菌，降低疗效3)硝苯地平+非洛地平缓释片，二药都是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，竞争同一作用部位，无协同作用4)西米替丁+胃舒平西米替丁为H2受体拮抗剂，能明显的抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低氢氧化铝作用机制为中和胃酸，并在溃疡面形成凝胶性保护膜起机械保护作用二者联用，后者可以减少前者的吸收20%～30%，使西米替丁的血药浓度下降，疗效降低若H2受体拮抗剂必须与抗酸剂合用，两者至少间隔1h服用5）氟哌酸+药用碳片，氟哌酸为看菌药物，而药用碳为吸附剂，两者同时服用因药用碳吸附作用而使氟哌酸吸收率降低 3.2 药物联合毒副作用增加 (1)异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇＋消炎痛异烟肼、利福平、乙胺丁醇均为抗结核病的一线药物，常规为两种抗结核药合用可以提高疗效，延缓细菌产生耐药性，延长药物的疗效期但应注意的是：异烟肼、利福平均有肝脏损害作用，异烟肼的黄疸发生率为0.1%～1%，利福平致混合型黄疸的发生率可达5%～7%，且利福平可使异烟肼加快乙酰化，加重肝毒性，所以两药合用，应注意对肝脏损害的相加不良反应，而本处方再加上亦具肝功损害的消炎痛。
可见在选择药物联用时，应考虑到药物的不良反应，以避免不应该的药源性疾病的发生２）庆大霉素+速尿两药均有一定的耳毒性，联合应用则毒性增强，以致耳鸣、听力损害等３）氯丙嗪+苯海索较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常可引起锥体外系反应（副作用）苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用，不利于治疗4)四环素+氨茶碱四环素可抑制肝微粒体酶从而抑制氨茶碱代谢，使氨茶碱血药浓度升高，联合使用使应减少氨茶碱剂量 3.3 药物配伍产生拮抗作用 (1)阿司匹林+消炎痛阿司匹林与消炎痛同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使血药浓度明显降低，所以两药不宜联用２）心痛定+葡萄糖酸钙心痛定属二氢吡啶类钙拮抗剂，它通过与钙通道外侧的二氢吡啶受体结合而减少通道开放数，从而钙内流减少而发挥其药理作用与钙剂合用，属于药理作用拮抗的不合理联用3）林可霉素+红霉素，两者都是通过作用于细菌50亚基而发挥抑菌作用，作用机理相同，产生拮抗作用 3.4 用法用量不合理 （1） β-内酰胺抗生素静脉滴注，每日1次，不符合该类药物的使用原则。
首先，该类药物半衰期很短其次，该类药物为时间依赖型抗菌药物，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比因此，应将每日点量分成两次给药，以确保用药疗效2）庆大霉素每日静滴剂量达40万单位，已超出该药的最大使用剂量因庆大霉素大剂量应用时有耳、肾毒性，可致听力损害、肾功能减退，故用量不宜过大，每日静滴剂量不得超过24万单位3）治疗尿路感染使用庆大霉素片口服，给药涂径不正确，因庆大霉素口服吸收率极低，仅为1%左右，无法达到有效血药浓度，只适合于治疗肠道感染，治疗尿路感染应采用注射给药 3.5 选用药物不当 (1)未成年患者选用喹诺酮类抗生素，可致软组织损伤，18岁以下患者应避免使用2)孕妇选用阿司匹林，阿司匹林可引起过期妊娠，产程延长和产生出血，服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时可选用对乙酰基酚3）婴幼儿使用土霉素，因土霉素属于四环素类抗生素，可沉积于骨、牙组织，影响骨牙生长，8岁以下儿童不宜使用4）治疗菌痢选用大环类酯类抗生素，不符合选药原则，因大环类酯类抗生素是一类主要作用于革兰氏阳性菌的抗生素，对革兰氏阴性杆菌作用较弱，痢疾杆菌属于革兰氏阴性杆菌，选用该类药物难以获得满意疗效。
5）治疗一般上感发热使用肾上腺皮质激素类药物，虽可有较好退热效果，但可降低机体免疫功能，使感染扩散，不应作为常规用药 3.6 药师未向患者交待正确的用药方法 例如：抗酸药、胃肠痉挛药多数在饭前服用效果好；有的药物如驱虫药，要求在半空腹或空腹时服下若在饭后服就难以达到治疗目的，故一定向患者交待清楚 3.7 对治疗指数窄的药物，更应主要药物间的相互作用 氨茶碱、地高辛均为治疗指数窄的药物，其治疗量与中毒量接近，且药物在体内过程的个体差异大，药物的体内相互作用所引起的血药浓度的升高可致死亡1)西米替丁+氨茶碱西米替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，氨茶碱约80%～90%在体内被肝脏代谢，两药合用，前者可抑制后者的去甲基代谢，是氨茶碱的清除率降低20％～30%，半衰期延长，血药浓度升高，所以两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并检测茶碱的血药浓度２）硝苯吡啶+地高辛地高辛治疗量与中毒量接近，口服吸收率为50％～85%，个体差异大，硝苯吡啶可使地高辛血药浓度轻度增高，两要联用应注意３）开博通+地高辛两药合用对充血性心力衰竭患者，洋地黄中毒发生率明显增加据报道［3］：口服地高辛的心衰患者加用治疗量的开博通2周后血清地高辛浓度增加1.57倍，但这与开博通的剂量大小无关。
两药长期合用的心衰患者，发现地高辛清除率明显下降所以两药合用，需调整地高辛的剂量，避免洋地黄中毒 4 讨论 通过分析发现：(1)抗菌药物不合理应用约占不合理处方数60%，肾上腺皮质激素类药物不合理应用占35%，说明门诊不合理用药主要以抗菌药物和激素类药物为主，临床医生对抗生素、激素的适应症掌握不够全面，今后应加强抗生素、激素合理应用的学习2)联合用药存在的问题较多，包括不适当的合并用药、配伍不合理等方面同时，联合用药也增加了药物不良反应的发生率据报道，联合使用5种以下药物时，不良反应发生率为4.2%，20种以上时，不良反应的发生率为45%说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类３）门诊医生对药物基本知识掌握不牢，对药物的药理学及药动学特性缺乏了解，也是造成不合理用药的主要原因不合理用药的后果极为严重，医务人员要努力精通业务，通晓药理及有关知识，全面掌握药物的治疗作用和不良反应及药物间的相互作用等，慎重、准确地使用药物，确保用药安全有效４）药房调剂窗口应配备业务素质过硬的药师按规定：调剂处方时，药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，及时纠正不合理用药但多数药师的专业水平达不到这一要求。
说明药师的业务素质亟待提高５）对于治疗指数窄的药物，一方面要适当调整剂量，并告诉病人密切观察服药后的反应；另一方面在有条件情况下必须检测这些药物在体内的血药浓度，以策安全 【参考文献】 [1] 陈新谦，金有豫.新编药物学，第13版.北京：人民出版社，1992，39；28；290. [2] 李家泰.临床药理学.北京：人民卫生出版社，1991，59. [3]田海明.心血管药物的联合应用.中国医院药理学杂志，1991，(11)：24. [4] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2004，38. [5] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法（试行）.2004，269.。