单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/8/14,#,在社区医疗机,构处,理急性白血病,研究背景,发病年龄,大：,美,国,人群中，,65,岁以下急性白血病患病率为,1.3/10,万，,65,岁以上患病率为,12.2/10,万,治疗率,低：仅,50%,的,65,岁患者,，仅,10-20%,的,80,岁患者接受了针对,AML,的治疗,对治疗不满,意：在,大型医院治疗急性白血病存在费用高昂、就医困难、生活质量低下,等问题,目前趋势,患者要求,降低医疗成本、提高生活质量,出现了许多适宜门诊使用的新药,越来越多的病人转向社区医院治疗,基础,诱因,结果,在社,区,治疗,急,性白血病,青壮年和老年,Fit,患者,社区医,院,诱,导,/,巩固,上级医院技术支持,移植,/,临床试验,上级医,院,诱,导治疗,社区医院巩固,/,支持,移植,/,临床试验,老,年,及,Unfit,患者,80,岁,仔细评估并多方讨论,社区医院,老,年,及,Unfit,患者,LDAC,HMAs,FLT3,抑制剂,IDH,抑制剂,GO,维奈托克,转诊时机,诊断方面,诊断困难，需要病理会诊,需要专家讨论的保守治疗,治疗方面,病情复杂，社区医院难以支持,需要尽快诊断，即刻治疗,白血病亚型,APL,老年患者,儿童及青少年患者,继发性白血病,单次诱导后耐药,白血病复发,计划,HSCT,效果比较,既往研究,2003-2011,年美国统计数,据,涉,及,60738,名,AML,患者,不同危险分,层,AYA-AML,在社,区,/,教,学医院的预后差异,AYA-AML/ALL,在社区以及教学医院的预后差异,教学医院中的有利预后因素,诊断,便捷、迅速的分子学检测,治疗,年龄较大,/,有合并症患者仍有机会得到抗白血病治疗,更易获得的药物，如,ATRA,更易获得,HSCT,更多的临床试验,并发症,更多的治疗资源,多学科团队,辅助支持人员,会诊医师,早期诊断及干预,标准化流程,社区治,疗安,全性与可行,性,:,新药时代比较教学医院与社区医院尚无定论，需加强合作,Jennifer,等,完成了,2,项前瞻性临床试验：,诱导化疗后3天内过渡到,社区,治疗是可行的、安全的,，并可,降低治疗成,本,住院管理,护理教育,CVC,出院说明,门诊沟通,门诊管理,各类,SOP,紧急联系方式,规律随访,输液中心,血库支持,FN,早期诊治,多学科知识,辅助人员,急性白血病的感染风险及管理,Updates in infection risk and management in acute leukemia,01,02,03,粒缺伴发热,治疗,强调广谱抗菌素,早期降阶梯治疗,AL,患者,真菌感染预防,策略的重要问题,AL,靶向治疗,的感染风险及感染管理,The current spectrum of infection in cancer patients with chemotherapy related neutropenia,2013,血液科患者,明确病原菌：,20-25%,具有局部临床表现但无明确病原菌：,20-25%,既无临床表现、又无明确病原的发热：,45-50%,排除其他因素的非感染性发热：,5,%,单一病原微生物：大多数,多种病原菌同时感染：,10-15%,AL,化疗患者,粒缺伴发热发生率：,80%,细菌感染发生在粒缺期早期,真菌感染发生在粒缺,期,7-10,天者,适当、经验性抗生素治疗,是规范,粒缺患者常见感染部位,大多数患者病原体来自内源性微生物,群,少,数病原菌来自外界环境暴露,The current spectrum of infection in cancer patients with chemotherapy related neutropenia,2013,经验性广谱抗生素治疗是处理,FN,规范,临,床改,善而,未发现病原,时经,验治疗的持续时间尚无共识,Discontinuation of Antimicrobial Therapy for Febrile,Neutropenic Children with Cancer:A Prospective Study,-1997,NNLCM,医院（智利）,:,1994.1.1-1996.1.31,68,例粒缺伴发,热,(,包括部分血液恶性病,),患儿（病原菌不明,FUO,）,治疗第,3,天,(72,h),随机分组：,A,组：停止抗生,素（,36,例）,B,组：继续抗生,素（,39,例）,结果,：,A,组,34/36,例、,B,组,36/39,例症状缓解,（,P,.05,）,死亡,0,结论：,对于入院时无明确细菌感染证据的粒缺伴发热癌症患儿,在,72h,时停用抗生素安全,且不增加细菌重叠感染的风险,A Prospective,Randomized Study Comparing Cefepime and Imipenem-Cilastatin in the Empirical Treatment of Febrile,Neutropenia in Patients Treated for Haematological Malignancies,2004,年,前瞻性,开放标签,随机,多中心,1,.,血,液恶性肿瘤,FN,患,者,2.,评估了,FUO,发热患者早期停用抗生素的安全性,结论,：,FUO,与继,续治,疗,n=29,相,比,退热,48,h,后,停,用抗生,素与,再次发热或死亡率增加无关,随机分组：（,207,例发热患者）,A,组：头孢吡肟,105,例,B,组：亚胺培南,-,西司他丁,102,例,结果：,治疗成功率,A,组（,40,）,B,组（,51,）（,p,=,0.33,）,死亡率,A,组,3,例（,2,）死亡,B,组,4,例（,3,）死亡,Three-day treatment with imipenem for unexplained fever during prolonged neutropaenia in haematology patients receiving fluoroquinolone and fluconazole prophylaxis,.,2009,对象：粒缺期,10 d,的,血液恶性肿瘤患者,设计：前瞻性观察性研究,方法：,第,1,天起口服氟喹诺酮和氟康唑预防,如出现发热,则经验性使用,亚胺培南,72h,后,若无感染病原菌明确,则亚胺培南停药,结果：,166,例患者,317,例次高热,其中,177,例（,56,）为,F,UO;,中性粒细胞恢复后,30,d,的总死亡率为,3.6,（,6/166,）,无患者死于未经治疗的细菌感染,2009-,研究：评估,FUO,的,FN,患者广谱抗生,素经验性治,疗发热,72h,后,停,用抗,生素的安全性,结论：血液病患者在粒缺期中,若,72h,后,无明确感染病因,停用广谱抗生素、仅用氟喹诺酮和氟康唑预防感染是安全的,2017,西,班牙,6,所医院开放标签,随机对照,结论：对于血液系统恶性肿,瘤,FN,的高危患者,无论,其中,性,粒数,如何,均可在,退热,72h,和临床恢复后,停止,EAT,;,可,减少不必要的抗生素暴露,且安全,Optimisation of empirical antimicrobial therapy in patients with haematological malignancies and febrile neutropenia(How Long study):an open-label,randomised,controlled phase 4 trial,对象：,血液系统恶性肿瘤或造血干细胞,移植,的成人,FN,而,FUO,实验组：,78,例,退热,72h,、临床恢复后停,用经,验性抗生素治,疗,对照组：,79,例,ANC,0.510,9,时停止治疗,结,果：,2012.4-2016.5,709,名患者,157,次发热,不良事件（大多数为轻、中度）：,（实验组,341,例,对照组,295,例,;,p,=0057,）,Primary antifungal prophylaxis during curative-intent therapy for acute myeloid leukemia,.,2015,理想的,真菌预防策略：,安全,耐受性好,可长期使用,抗菌能力强,口服,/,静脉制剂的生物利用度好,合理的,真菌预防策略：,平衡风险与益处,（风险包括：药物毒性、对耐药菌的筛选作用、成本,;,而关键的益处是有效预防、减少死亡率）,随机、双盲临床研究数据：,伏立康唑与氟康唑在降低,IFI,发生率方面,无统计学差异,Randomized,double-blind trial of fluconazole versus voriconazole for prevention of invasive fungal infection after allogeneic hematopoietic cell transplantation,2010.,因此,伏立康唑尚未获准用于,IFI,一级预防,（A）,IFI,的累积发生率,（B）无真菌感染存活率,（C）总生存率,（D）无复发生存,目前：推荐将,泊沙康唑,用于,AML,诱导化疗患者,的,一线,真菌预防,泊沙康唑（,PCZ,）,缓释片剂比口服混悬液具有更好的生物利用度,Superior Serum Concentrations with Posaconazole Delayed-Release Tablets Compared to Suspension Formulation in Hematological Malignancies,2015.,泊沙康唑片剂的血药浓度更高,DRT,：缓释片剂（,22,例）,11,例检测了,PPC,OS,：口服悬液（,28,例）,12,例检测了,PPC,PPC,：血清药物浓度,IQR,：四分位数间距,DRT,更易超过,0.7mg/L,（推荐阈值）,Serum posaconazole levels among haematological cancer patients taking extended release tablets is affected by body weight and diarrhoea:single centre retrospective analysis,2015,泊沙康唑（,PCZ,）,缓释片剂比口服混悬液具有更好的生物利用度,泊沙康唑谷浓度受体重影响,Antifungal Prophylaxis with Posaconazole Delayed-Release Tablet and Oral Suspension in a Real-Life Setting:Plasma Levels,Efficacy,and Tolerability,2018,*,血药浓度较低时,部分患者可出现突破性,IFI,因此有必要对肥胖或吸收不良的患者进行治疗药物监测（,TDM,）,*建议用药,5 7d,后谷浓度应,0.7,g/mL,Serum posaconazole levels during acute myeloid leukaemia induction therapy:correlations with breakthrough invasive fungal infections,2015,被批准用于治疗侵袭性曲霉病和侵袭性毛霉菌,病,口,服或静脉制,剂,与,其他三唑类药物相比具有广谱、更安全、药物相互作,用,尚,未常规用于预,防,Isavuconazole,不会引起,QTc,间期延长,而是会引起剂量依赖的,QTc,间期缩短,因此它或许可作为某些不能使用,QTc,间期延长药物的高危患者的新选,Isavuconazole,（,艾沙康唑,）,新型三唑类新药,Safety and Ph。