计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 11第五章： 引起肝脏病变的常见原因前面章节里我们主要介绍了，肝脏发生病变时的常见症状和体征，以及形成这些症状和体征的病理原因另外还介绍了肝脏发生病变时，肝脏形态学改变和肝脏功能改 变的相关化验检查，以及这些检查内容的意义并简单 介绍了病毒性肝炎病原学检查的常用方法，及其对临床诊断和治 疗方面的指导作用那么到底有哪些原因能够引起肝脏发生病变呢？这些原因又是怎么导致肝脏的形态结构，和肝脏的各种功能 发生病理改变的呢？不同的致病原因所导致的肝脏病 变又有什么不同的临床表现呢？第一节： 人们最熟知的是乙肝病毒导致肝脏发生炎症反应的原因有很多：有病毒引起的肝炎，细菌引起的肝炎，药物中毒引起的肝炎，酒精伤害引起的肝炎，自身免疫功能紊乱引起的肝炎，还有脂肪代谢异常所导致的肝炎等等但是人们一提到肝炎，往往首先想到的还是病毒性肝炎，尤其是乙肝病毒所导致的肝炎计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 22乙肝病毒到底是个什么样的东西，它具有什么样的结构特点呢？它又是怎样作用于肝脏，导致肝脏发生病变的呢？一、乙肝病毒颗粒的结构特征有关乙肝病毒颗粒结构特征的研究，最早始于 1965年的澳大利亚，那时便发现了乙肝病毒的表层结构可能与肝脏的炎症反应有关。
但直到 1970 年，才有人在电镜下看到了乙肝病毒的完整颗粒在电子显微镜下观察，乙肝病毒颗粒是由包膜和核心两部分组成 这个类似于细胞的颗粒，它没有细胞器，因而它不能像一般微生物那样，可以自我复制或繁殖它必须依赖于所寄生的肝细胞的细胞器来复制自己，否则就会自动灭计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 33种而消亡乙肝病毒颗粒是介于生命和非生命之间的一种物质，外层包膜内含有表面抗原、糖蛋白和细胞脂肪；病毒的核心部分含有该病毒的基因、聚合酶和核心抗原有人不禁要问，e 抗原难道不是病毒结构的组成部分吗？它又存在于哪里呢？e 抗原不是病毒结 构的组成部分，它是肝细胞在进行病毒颗粒复制的过程中，所产生的一种代谢产物该 抗原存在于病毒颗粒核心与包膜之间，最后分泌到细胞外， 释放到血液中所以血清中如果检测到 e 抗原阳性，说明病毒正 处在被复制状态1979 年有人发现乙肝病毒属于嗜肝 DNA 病毒科，并测定了乙肝病毒的全基因组 DNA 序列所谓嗜肝病毒，就是离开肝脏就不能复制后代的病毒乙肝病毒基因组又称HBV.DNA，其 结构独特而精密，由不完全闭 合的环状双链DNA 组成。
整个基因组 共分四个开放读码区，分 别是 S 区，C 区， P 区和 X 区S 区基因主要含有复制表面抗原的信息；C 区基因主要含有复制核心抗原和 e 抗原的信息；P 区基因主要含有复制聚合酶的信息；X 区基因主要含有复制 X 蛋白的信息我们知道，病毒是由蛋白质结构和基因组成可以看出，病毒的蛋白质结构主要是由 S 区和 C 区基因表达合成因为表面抗原和核心抗原，是乙肝病毒颗粒最主要的蛋白质计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 44结构病毒颗粒本身的基因又是由谁负责合成的呢？那就是DNA 聚合酶，可 见 P 区与病毒基因的合成有关X 区所表达的 X 蛋白，对乙肝病毒基因的表达功能具有激活作用所以 X 区所表达的 X 蛋白，可以促进病毒颗粒的复制X 蛋白甚至还能对肝细胞本身的基因表达，具有调控作用因而可以推断出，X 蛋白在原发性肝 细胞癌的发生过程中，可能起到了重要作用二、乙肝病毒在人体内是怎样复制的每一个肝细胞膜上，都存在有一个乙肝病毒的结合位点，我们 把它称之为受体也正是因为存在有这样的一个亲和位点，才决定了乙肝病毒具有嗜肝性乙肝病毒侵入人体后，随着血液循环来到肝细胞表面。
接着乙肝病毒的表面包膜，也就是表面抗原就与肝细胞膜上的受体相结合，然后脱去包膜，进入肝细胞质内这时的乙肝病毒基因 DNA 仍然被一 层外衣包裹着，不利于进行复制所以进入肝细胞质内的乙肝病毒核心部分，还必须要脱去核心的外衣，把病毒的 DNA 完全暴露出来，好 让肝细胞对它进行复制脱去核心外衣的 HBV.DNA，不可避免地受到了破坏，只下了部分的基因成份所以肝细胞核首先还要对其进行修补，使其成 为一个完整 HBV.DNA 后，乙肝病毒的基因成份才能发挥生物效应修复完好的 HBV.DNA 这时又返回到肝计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 55细胞质中，利用肝细胞质内的各种细胞器，以完整的HBV.DNA 为模板进行病毒颗粒的装配，最后将装配完整的病毒颗粒释放到肝细胞外装配好的子代病毒颗粒，又可以同样的方式再次进入肝细胞质和肝细胞核中，通过脱去 HBV.DNA 的外衣，修补残缺的 HBV.DNA，再装配成完整的病毒颗 粒，释放到肝细胞外乙肝病毒就是这样的在人体内，周而复始地利用肝细胞复制着自己三、乙肝病毒的分型和变异，及其意义至今为此，还没有发现有基因组序列完全相同的乙肝病毒，这 主要是由于病毒本身存在有分型和变异所导致的。
每一个乙肝病毒颗粒的基因序列，都存在着程度不等的差异依据病毒基因全序列之间先天性差异，可将乙肝病毒大致分为 A、B、C、D、E、F 等几个基因型每一个基因型，又可分为许多亚型将病毒按基因序列上的差异进行分型，在流行病学的调研方面有一定的意义我国流行的乙肝病毒主要是基因 B2 型和基因 C2 型，而乙肝病毒基因 D 型主要流行于欧洲与非洲将病毒 进行基因分计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 66型，在抗病毒治疗的用药方面，也有一定的指导意义乙肝病毒基因组还比较容易发生变异，不过大部分的变异都无生物学意义但某些关键位点的变异，可以影响到血清学抗原抗体的检测结果S 区基因如果发生变异，可 导致慢性乙肝患者血清中的表面抗原检测显示阴性；C 区基因如果发 生变异，可导致e 抗原蛋白表达 终止，这时慢性乙肝患者血清中 检测不到 e抗原；C 区基因 发生变异，还可导致核心抗原的表达 终止，这时的慢性乙肝患者血清中不仅测不到核心抗原，核心抗体也显示阴性乙肝病毒基因组的变异，除了影响血清学指标的检测外，还与疫苗接种的失败，以及肝脏硬变，重型肝炎和肝细胞癌的发生有关。
乙肝病毒对外界自然环境的抵抗力很强，对气温的变化，对阳光紫外 线以及一般浓度的消毒剂均能耐受所以乙肝病毒在外界能自然存活 1--3 周，在沸水中要持续煮沸 15分钟左右，才能使病毒颗粒失去活性乙肝病毒虽然对外界的抵抗力很强，但除了黑猩猩之外，它只能寄生在人类的肝脏组织中乙肝病毒不能像细菌等其它微生物那样能够自我复制或繁殖后代，而是利用人类的肝组织进行复制那依赖肝脏细胞生存的乙肝病毒又是怎样作用于肝脏，引起肝细胞炎症的呢？计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 77四、乙肝病毒是怎样作用于肝脏的人体共有三道防线，来阻止细菌、病毒及其它异物对人体的侵害第一道防线就是人体的皮肤粘膜，这是生来就有的先天性屏障；第二道防线就是血液、组织液等体液中的杀菌物质和吞噬细胞，这也是生来就有的人体保护系统这两道防线不是针对某一种特定的病原体，而是对多种病原体都有一定的防御作用，我们将以上这两道防线称之为非特异性的免疫系统当病原体一旦侵入机体，人体首先就要调动非特异性的免疫系统进行抵抗防御多数情况下，这两条非特异性免疫防线，就可以阻止病原体对机体的侵害。
人们在日常生活中，身体经 常接触到各种病原体，但并非经常生病，这就是因为非特异性免疫系统发挥了非常重要的作用人体的第三道防线，就是机体的特异性免疫系统特异性免疫是机体后天获得的，这种免疫不能对多种病原体发生作用，而只能是专门针对某一种病原体进行认识和杀灭 当某种病原体突破了人体的第一道防线和第二道防线，进入人体的病原体就开始在人体内进行复制或繁殖，从而引起感染这时机体就要启动特异性的免疫系统，从而引起了一系列的免疫炎症反应1） 机体对乙肝病毒的特异性免疫 病原体是否能够突破人体的第一道和第二道防线，主计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 88要与当时感染病原体的数量及毒力，以及当时机体的非特异性免疫状态有关乙肝病毒一旦突破了人体非特异性免疫的防线后，机体针对乙肝病毒的特异性免疫也就随之启动能够进行特异性免疫应答的细胞有很多种，但最主要的还是淋巴细胞，淋巴细胞又可分为 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞T 淋巴细胞是由骨髓生产出来的淋巴干细胞在胸腺中发育成熟而形成的，最后释放到全身淋巴组织和器官中；B淋巴细胞则是由骨髓中的淋巴干细胞直接在骨髓中发育成熟而形成的，最后释放到全身体液中。
B 淋巴细胞受到乙肝病毒的刺激后，要产生一系列的变化，最终转 化为能产生抗体的浆细胞浆细胞所产生的相应抗体又通过各种方式来消灭乙肝病毒这个病原体由于浆细胞所产生的抗体存在于机体的血液中，因而这种免疫反应就称之为体液免疫乙肝病毒随血液循环进入淋巴系统，这时存在于淋巴器官中的 T 淋巴细胞也受了刺激而发生一系列反应，最终转化为致敏的淋巴细胞当致敏的淋巴细胞再次遇到乙肝病毒时，便释 放包括干扰素在内的许多淋巴因子，它们积极地参与到免疫反应中，识别和清扫乙肝病毒，这种免疫反应称之为细胞免疫特异性免疫具有识别、清除和记忆能力，并且体液免疫和细胞免疫这二者之间不是孤立行动，而是相辅相成，共计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 99同发挥免疫作用2 ）肝脏炎症是特异性免疫反应的后果乙肝病毒并不能直接导致肝脏细胞发生病变感染上乙肝病毒以后，肝脏是否发生炎症，以及发生炎症的程度，是否形成慢性炎症，都与机体对乙肝病毒的特异性免疫应答程度密切相关人体对乙肝病毒的特异性免疫反应一般可分为：免疫耐受、免疫正常、免疫低下和免疫亢进等几种类型机体对乙肝病毒免疫耐受的表现：初次感染乙肝病毒的年龄越小， 长期无症状的病毒携带率就越高。
由于婴幼儿的免疫系统发育不完善，免疫系统对乙肝病毒这个异物的识别能力和清除能力就低下，久而久之，乙肝病毒基因在肝细胞内就与人体的基因整合到一起这时机体的免疫系统就把乙肝病毒当成了机体组成部分，而不去排斥它，这样就形成了免疫耐受，导致机体长期处于无症状的病毒携带状态这时的病毒含量再多，也不会引起明显的肝脏炎症反应，但到成年以后，由于免疫系统的发育完善，仍有少部分患者发展成为活动性慢性肝炎机体对乙肝病毒免疫正常的表现：对于免疫系统发育完善的成年人来说，一旦感染上了乙肝病毒，又没有被吞噬细胞或裂解酶等非特异性免疫系统所清除，病毒就到达了肝脏，并与肝 细胞膜上的受体结合在一起，这时就会引起特异计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 1010性的免疫应答反应，造成肝脏急性炎症在致敏的淋巴细胞和血清中抗体共同作用下，大多数成年人都能在 3--6 个月之内，将体内的乙肝病毒彻底清除，并形成保护性抗体而获得痊愈由于机体针对附着在肝细胞表面的乙肝病毒的清除反应较为适中， 刚好清除了乙肝病毒，而又不造成严重肝脏炎症损伤， 这样的免疫反应就称为免疫正常。
在这样的免疫反应过程中，肝 脏急性炎症的严重程度主要与感染病毒的数量有关如果感染的病毒数量较少，患者可在不知不觉中度过这种正常的免疫反应期机体对乙肝病毒免疫低下的表现：中国大约有 5--10%的成年人感染上乙肝病毒之后，由于遗传基因的原因，导致。