健康保险与医疗照护健康保险与医疗照护体系体系 從大環境之變革談醫療市場之變遷從大環境之變革談醫療市場之變遷台灣角度台灣角度1.社會變遷‧家庭結構‧人口結構‧教育結構‧社會福利‧醫療結構 醫療市場之變遷與因應醫療市場之變遷與因應2.政治因素‧海峽兩岸新關係‧執政團體v.s.選票‧利益既得者3.衛生政策‧醫療法規鬆綁化‧衛生服務多元化‧醫院轉型化‧生藥科技產業化 健康保險的基本架構健康保險的基本架構健保介入前 醫療費用醫療費用 民眾病患 醫療院所 診療服務診療服務 健康保險的基本架構健康保險的基本架構健保介入後 部部份份負擔負擔 被保險人被保險人 醫療院所醫療院所 給付範圍診療服務給付範圍診療服務 保險人保險人支付制度醫療特約保費提供保險給付 我國全民健康保險的目標與特色我國全民健康保險的目標與特色1. 1.目標目標(1)(1)全民納保，平等就醫。
全民納保，平等就醫access)(access)(2)(2)財務平衡，永續經營財務平衡，永續經營cost)(cost)(3)(3)提昇醫療品質，促進國民健康提昇醫療品質，促進國民健康quality)(quality)2. 2.特色特色(1)(1)全民全民強強制納保制納保(2)(2)由政府主辦由政府主辦(3)(3)提供綜合性的醫療服務提供綜合性的醫療服務(4)(4)採取單一付費者制度採取單一付費者制度(single payer system)(single payer system)(5)(5)實施部實施部份份負擔負擔(co-payment)(co-payment) 醫療費用支付制度的型態醫療費用支付制度的型態‧Retrospective Payment System ‧Fee-For-Service (FFS)‧Prospective Payment System ‧Case Payment (Taiwan Version) ‧Diagnosis-Ralated Groups (DRGs) ‧Capitation ‧Global Budget 總額支付制度簡介總額支付制度簡介‧預算之處理 —支出目標(Target) ‧支出超過目標時，立即(或於次年)調 降支付基準(或其調整幅度) —支出上限(CAP) ‧依據實際服務量決定支付標準每點支 付金額 總額支付制度簡介總額支付制度簡介(續續)‧預算單位 —以組織為預算單位，如以醫師或醫院之特殊部門(如門診手術)為單位設定預算。
—針對服務類別以全包式設定預算，如加拿大、德國，預先設定全體醫師一年之醫療服務總預算，個別醫師再依其所提供之服務量或論人計酬方式分配預算 ‧服務類別包括：醫師服務，藥品及高 科技醫療(如MRI) 總額支付制度之定義總額支付制度之定義‧一種前瞻性支付制度(prospective payment system)‧付費者與醫療供給者就特定範圍的服務，預先過集體協商(collective bargaining)協定(規劃)下年度醫療服務總體支出(預算)，並據以提供服務，以達合理控制費用之目的‧預算之處理：支出上限v.s.支出目標‧服務範圍：單一部門(機構)v.s.某類服務 總額支付制度之目的總額支付制度之目的‧ ‧透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，減透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，減少政治干預少政治干預‧ ‧以預算引導醫療服務提供以預算引導醫療服務提供(Budget-driven Delivery)(Budget-driven Delivery)取代由醫療支出決定保費籌措取代由醫療支出決定保費籌措(Expenditure-(Expenditure-driven Financing)driven Financing)，藉此合理控制醫療費用，藉此合理控制醫療費用( (錢用錢用在刀口在刀口) )。
‧ ‧藉由同儕制約，促進醫療服務合理提供藉由同儕制約，促進醫療服務合理提供( (價價\ \量量) )‧ ‧醫療提供者維持適當的專業自主權：支付標準醫療提供者維持適當的專業自主權：支付標準研研擬、擬、審審查查、訂定治療指引訂定治療指引‧ ‧分配地區預算；配合醫療網，使資源合理分佈，醫分配地區預算；配合醫療網，使資源合理分佈，醫療社區化療社區化 總額支付制度的意義總額支付制度的意義(一一)—協商的目的協商的目的‧透過集體協商機制解決「資源有限慾望無窮」之問題以及付費者與醫療供給者利益(Interest)之衝突 —付費者之希望：保費低、給付多、部份 負擔少 —醫療提供者之希望：擴大醫療大餅、提 高支付標準、儘快將新科技納入給付、 維持專業自主性 —政府：承擔過多政治責任 總額支付制度的意義總額支付制度的意義(二二)—改變財務處理之思維改變財務處理之思維‧ ‧量出量出為為入入/ /分擔政治責任分擔政治責任 — —預先由醫療提供者與付費者協定年度預算，並藉預先由醫療提供者與付費者協定年度預算，並藉以決定保費調整額度以決定保費調整額度 — —避免政治干預或由政府承擔過多政治責任避免政治干預或由政府承擔過多政治責任‧ ‧量入量入為為出出 — —視付費者有能力出多少錢視付費者有能力出多少錢( (總額預算總額預算) )，決定如何，決定如何審審慎慎的分配與提供最佳的服務的分配與提供最佳的服務 — —以預算引導醫療服務提供以預算引導醫療服務提供(Budget-driven (Budget-driven Delivery)Delivery)取代由醫療支出決定保險之籌資取代由醫療支出決定保險之籌資(Expenditure-driven Financing)(Expenditure-driven Financing) 總額支付制度的意義總額支付制度的意義(三三)—與醫療網及健康社區理念之結合與醫療網及健康社區理念之結合‧以錢跟著人走之原則分配地區預算，解決地區醫療資源分配不均之問題。
‧在地區預算的規範下，藉由地區醫療資源之整合與規劃，可滿足地區民眾之需要，避免醫療資源的重複投資浪費，創造良性競爭之環境(regulated competition)‧結合付費者，供給者與衛生單位共同參與健保決策與經營社區，落實健康社區之理念 總額支付制度的意義總額支付制度的意義(四四)—總額支付制度預防保健之誘因總額支付制度預防保健之誘因‧ ‧直接誘因直接誘因 將品質及健康指標納入總額預算訂定之參考將品質及健康指標納入總額預算訂定之參考(outcome-based payment)(outcome-based payment)‧ ‧間接誘因間接誘因 1. 1.預算固定時，疾病率愈低，每點支付額愈高預算固定時，疾病率愈低，每點支付額愈高 2. 2.分區分區預算鼓勵各區加鼓勵各區加強強預防保健或疾病管理預防保健或疾病管理 3. 3.分區健康指標之公告將促使各區更重視保險對分區健康指標之公告將促使各區更重視保險對象健康之提升象健康之提升 我國健康保險面臨之問題我國健康保險面臨之問題(Ps & Qs)‧不對等之協商：支付標準之協商只考慮價格之成長，未限制服務量之成長‧醫療費用成長速率高於投保薪資成長速率。
‧影響財務收支之重大決策未能通盤考量‧政治考量限制保險費率調整之空間 健康保險的基本架構健康保險的基本架構健保介入前 醫療費用醫療費用 民眾病患 醫療院所 診療服務診療服務 健康保險的基本架構健康保險的基本架構健保介入後 部部份份負擔負擔 被保險人被保險人 醫療院所醫療院所 給付範圍診療服務給付範圍診療服務 保險人保險人支付制度醫療特約保費提供保險給付 我國全民健康保險的目標與特色我國全民健康保險的目標與特色1. 1.目標目標(1)(1)全民納保，平等就醫全民納保，平等就醫access)(access)(2)(2)財務平衡，永續經營財務平衡，永續經營cost)(cost)(3)(3)提昇醫療品質，促進國民健康提昇醫療品質，促進國民健康。
quality)(quality)2. 2.特色特色(1)(1)全民全民強強制納保制納保(2)(2)由政府主辦由政府主辦(3)(3)提供綜合性的醫療服務提供綜合性的醫療服務(4)(4)採取單一付費者制度採取單一付費者制度(single payer system)(single payer system)(5)(5)實施部實施部份份負擔負擔(co-payment)(co-payment) 全民健保的影響與因應全民健保的影響與因應一、大型醫院二、中小型醫院三、公立醫院四、慢性病醫院及病房五、基層醫療六、偏遠地區之醫療機構 醫療市場之變遷與因應醫療市場之變遷與因應後大環境之變革談醫療市場之變遷台灣角度台灣角度1.社會變遷‧家庭結構‧人口結構‧教育結構‧社會福利‧醫療結構 醫療市場之變遷與因應醫療市場之變遷與因應2.政治因素‧海峽兩岸新關係‧執政團體v.s.選票‧利益既得者3.衛生政策‧醫療法規鬆綁化‧衛生服務多元化‧醫院轉型化‧生藥科技產業化 醫療市場之變遷與因應醫療市場之變遷與因應世界觀世界觀‧經濟引導健康照護之改革‧健康消費者意識之提升‧臨床對Evidence-based之重視‧提升健康照顧服務之可近性‧市場導向健康照護組織的成長(market-oriented Health Care Org) 醫療市場之變遷與因應醫療市場之變遷與因應‧健康照護之政策趨勢 Disease-orientedwell-being oriented‧資訊科技的進步‧健康照顧服務之全球化趨勢‧鼓勵照顧者角色多元性，以達健康照顧服務之需求‧增進對High quality performance之期盼與需求‧女權主義對健康照護及護理專業之影響 醫療費用控制策略醫療費用控制策略對象對象控制價格控制價格(P)(P)控制量控制量(Q)(Q)控制價與量控制價與量(PXQ)(PXQ)需求面需求面( (保險對象保險對象) )1. 1.部部份份負擔負擔2. 2.差額負擔差額負擔1. 1.限制給付範圍限制給付範圍1. 1.個案管理個案管理2. 2.醫療儲蓄帳戶醫療儲蓄帳戶(MSA)(MSA)醫療供給面醫療供給面1. 1.單一支付制單一支付制2. 2.價格控制價格控制1. 1.控制供給量控制供給量( (醫醫師病床、高科技師病床、高科技) )2. 2.醫療服務審核醫療服務審核1. 1.改革支付基準改革支付基準( (論病例、論人論病例、論人計酬、預算計酬、預算) )2. 2.總額支付制度總額支付制度保險人保險人1. 1.藉保險競爭降藉保險競爭降低保費低保費2. 2.限制保費成長限制保費成長率率 ‧ ‧ Political climate*President and congress *Interest groups *Laws and regulations‧ ‧Economic conditions *General economy *competition‧ ‧Technology development *Biotechnology *Information systemsHealthCareDelivery‧ ‧ Social values and culture *Ethnic diversity *Cultural diversity *Social cohesion‧ ‧Population characteristicsPopulation characteristics *demographic trends *demographic trends *and issues *and issues *health needs *health needs *social morbidity *social morbidity (AIDS,drugs,homocides,injuries,auto (AIDS,drugs,homocides,injuries,auto accidents,behavior-related diseasesaccidents,behavior-related diseases) )‧ ‧Physical environmentPhysical environment *Toxic waste,air pollutants,chemicals *Toxic waste,air pollutants,chemicals *Sanitation *Sanitation *Ecological balance,global warming *Ecological balance,global warming Integrated Health Care System§Integrated Management§Integrated Care§Integrated Financing§Integrated InformationManagementInformationFinancing Care 美國醫療市場之現況美國醫療市場之現況§HMO (Health Maintenance Organization)§PPO (prelerred provider organization)§DRG (Diagnosis-Related Groups)§RBRVS (Resource-Based Relative Value Sale) depent on physician time skill training education 美國醫療市場之現況美國醫療市場之現況§Managed Care§TQM (Total quality management)§Clinical pathway§IDS (Integrated Delivery System) 台灣台灣21世紀之醫療趨勢世紀之醫療趨勢§醫療照顧系統將更趨向於整合§雙重醫療保險制度的形成§多元化醫療照顧系統§醫療分層(級)照顧§DRG，care payment，Global Budget之實施§醫療品質？？？§醫療資源分佈之公平性？？？ 全民健康保險之執行現況及困境全民健康保險之執行現況及困境§″提升醫療品質，加強服務效率，追求全民健康的狀闊遠景″ 。
§″購買健康，而非購買醫療″§全民健保，↑就醫可近性‧84年開始施行(92.1)‧89年12月 21,400,826 (96.16％)‧關懷弱勢族群 全民健康保險之執行現況及困境全民健康保險之執行現況及困境§組織架構§醫療給付範圍§醫療費用支付標準‧FFSGlobal Budget 西醫 中醫 牙醫 全民健康保險之執行現況及困境全民健康保險之執行現況及困境§預防保健服務 ″預防重於治療預防重於治療 ″‧兒童預防保健服務‧成人預防保健服務‧婦女子宮頸抹片檢查‧孕婦產前檢查 全民健康保險之執行現況及困境全民健康保險之執行現況及困境§保險財源與投保金額 ″健保制度的運作，金額保險費收入健保制度的運作，金額保險費收入″‧87.3，每月醫療支出>保險費收入金額‧重大傷病人數約為2％，但一年之醫療費用支出約佔醫療費用17 ％ ″健保是健康保險健保是健康保險or社會福利？社會福利？″ 護理行政主管面對市場改變壓力因應護理行政主管面對市場改變壓力因應§深思並瞭解市場之需求§改變自己的工作態度、理念(積極面or正向想法)§瞭解主管的工作理念，要求及其工作標準 ″不怕做事，就怕沒事做不怕做事，就怕沒事做″ §管理管理既是是″科學科學″，也是，也是″藝術藝術″‧專業知識、經驗‧彈性‧個人作風&特質 DemandDemand supplysupplyPRICEE Market-determined equilibriumPuality 。