膝关节置换术护理查房膝关节置换术护理查房王明王明 主要内容主要内容•相关知识相关知识•手术方式及麻醉手术方式及麻醉•主要手术步骤主要手术步骤•洗手护士管理要点洗手护士管理要点•巡回护士管理要点巡回护士管理要点•并发症及护理措施并发症及护理措施•康复锻炼康复锻炼•小结小结 膝关节解剖膝关节解剖•组成组成：股骨内、外侧髁，胫：股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁和髌骨骨内、外侧髁和髌骨•特点：特点：①①关节囊厚薄不一；关节囊厚薄不一；• ②②关节囊内有前、关节囊内有前、后交叉韧带后交叉韧带• ③③内、外侧髁之间内、外侧髁之间分别有内、外侧半月板；分别有内、外侧半月板；• ④④有翼状襞和滑膜有翼状襞和滑膜囊囊•运动：屈、伸，在屈膝状态运动：屈、伸，在屈膝状态下可作轻度的旋内和旋外下可作轻度的旋内和旋外 膝关节的解剖示意图膝关节的解剖示意图 全膝关节置换术目的全膝关节置换术目的 缓解膝关节疼痛缓解膝关节疼痛 纠正膝关节畸形纠正膝关节畸形 改善膝关节功能改善膝关节功能 手术适应症手术适应症退行性骨关节炎（退行性骨关节炎（OA））1类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA））2强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS））3创伤性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎4膝关节结核强直后膝关节结核强直后5骨肿瘤切除术后骨肿瘤切除术后6 手术适应症手术适应症 A.屈曲挛缩畸形 手术适应症手术适应症 B.膝内翻畸形 手术适应症手术适应症 C.膝外翻畸形 手术适应症手术适应症 D.屈曲挛缩内翻畸形 手术适应症手术适应症 E.屈曲挛缩外翻畸形 手术适应症手术适应症 F. 类风湿性关节炎（RA） 手术适应症手术适应症 J.强直性脊柱炎（AS） 手术适应症手术适应症K.创伤性关节炎 手术适应症手术适应症H.膝关节结核强直后 手术适应症手术适应症I.骨肿瘤切除术后骨肿瘤切除术后 禁忌症禁忌症膝关节膝关节感染感染绝对绝对由于各种原由于各种原由于各种原由于各种原因行因行因行因行TKATKA术术术术后可能引起后可能引起后可能引起后可能引起关节不稳的关节不稳的关节不稳的关节不稳的疾病疾病疾病疾病相对相对 麻醉及体位麻醉及体位•麻醉：全麻或椎管内麻醉麻醉：全麻或椎管内麻醉•体位：平卧位体位：平卧位 手术步骤手术步骤•仰卧位，于屈膝位在大腿上部扎气压电动仰卧位，于屈膝位在大腿上部扎气压电动止血仪，在消毒铺巾后充气（或仅在放骨止血仪，在消毒铺巾后充气（或仅在放骨水泥时充气）。
水泥时充气） 轻度屈曲膝关节，通过轻度屈曲膝关节，通过轻度屈曲膝关节，通过轻度屈曲膝关节，通过髌骨前方做直切口，髌骨前方做直切口，髌骨前方做直切口，髌骨前方做直切口，止于胫骨结节止于胫骨结节止于胫骨结节止于胫骨结节 •从膑旁内侧从膑旁内侧1/3处处剥离骨膜，将髌剥离骨膜，将髌骨向外翻以显露骨向外翻以显露整个膝关节整个膝关节 •充分松解软组充分松解软组织纠正各种膝织纠正各种膝关节畸形关节畸形 •去除股骨和胫骨的骨去除股骨和胫骨的骨赘赘•暴露胫骨近段前方和暴露胫骨近段前方和内侧内侧 ，屈膝，屈膝90度度•安装胫骨截骨装置安装胫骨截骨装置骨赘安装截骨装置 •用电锯修整胫骨关节用电锯修整胫骨关节面面 •屈曲屈曲90度，安放股骨度，安放股骨髓内定位杆，髓内定位杆， •用电锯修整股骨关节用电锯修整股骨关节面 •股骨和胫骨假体试模复位股骨和胫骨假体试模复位观察：观察：•a)下肢伸直位轴线是否满下肢伸直位轴线是否满意；意；•b)胫骨平台试模的中心点胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致；是否与胫骨平台中点一致；•c）膝关节是否能够完全）膝关节是否能够完全伸直；伸直；• d）髌骨轨道是否满意；）髌骨轨道是否满意；• e）屈曲度位和伸直位手）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过指触摸内侧副韧带是否过紧紧 间隙测 将胫骨、髌骨、股骨将胫骨、髌骨、股骨表面的血液骨屑冲洗表面的血液骨屑冲洗干净干净 •调好骨水泥，分别涂调好骨水泥，分别涂于截骨平面及假体表于截骨平面及假体表面，安装到位面，安装到位 •复位膝关节，检查关复位膝关节，检查关节的活动度及稳定性节的活动度及稳定性 •清点用物，置引流管，清点用物，置引流管，逐层缝合切口，覆盖逐层缝合切口，覆盖无菌敷料，弹力绷带无菌敷料，弹力绷带包扎。
包扎 洗手护士管理要点洗手护士管理要点Ø物品准备充分齐全，熟悉手术步骤，主动配物品准备充分齐全，熟悉手术步骤，主动配合合Ø术中严格无菌操作术中严格无菌操作Ø管理好骨科器械、零件（包括外来器械）管理好骨科器械、零件（包括外来器械） 巡回护士管理要点手术间管理手术间管理气气压止血止血带的管理的管理心理心理护理理 术前前访视，，给予心理疏予心理疏导、鼓励，消除、鼓励，消除患者恐惧和焦患者恐惧和焦虑心心理，使患者理，使患者对手手术充充满信心，更好的配合手信心，更好的配合手术加加强巡巡视，定，定时提醒手提醒手术者止血者止血带使用使用时间 控制参观人员，保持手术控制参观人员，保持手术间空气洁净度，预防感染间空气洁净度，预防感染 术后并发症防治术后并发症防治•人工膝关节置换术是人体矫形外科人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术术后容易发生中较大的重建手术术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手许多局部和全身的并发症，影响手术效果因此，术后重点应是如何术效果因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理发生如何处理 常常 见见 并并 发发 症症§术后感染术后感染§血肿血肿§出血出血§疼痛疼痛§脱位脱位§下肢静脉血栓下肢静脉血栓形成形成§其他其他 术术 后后 感感 染染•术后感染术后感染是术后最严重的并发是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。
生，常导致手术彻底失败 感染感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热因路感染、肺部感染等，均可导致发热因此，要严密观察患者体温的变化和血液化此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换伤口感染多发生在术后时更换伤口感染多发生在术后1 1周～周～3 3周，周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感肿、热、痛感 预防感染的方法预防感染的方法 1、尿管的护理，尿管最好保留尿管的护理，尿管最好保留24 h24 h，并且妥善固定，，并且妥善固定，保持通畅每日做好会阴护理，保持通畅每日做好会阴护理， 鼓励患者多饮水鼓励患者多饮水 2 2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。
做雾化吸入 3 3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫平卧时，患者脚尖朝天，力和剪切力，减少对组织的压迫平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成定时帮助患者翻身，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成可减少背部压疮的形成 血血 肿肿•血肿可造成骨质愈合障碍和增血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会加感染机会, ,多出现在老年病人多出现在老年病人和术后和术后48-72h48-72h内，关节活动较内，关节活动较多的病人多的病人 血肿的治疗血肿的治疗•较小者保守治疗较小者保守治疗•血肿持续增大、皮肤张力增高、血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管局部剧痛，须切开引流和血管结扎结扎 出出 血血•人工人工膝膝关节置换术中出血量关节置换术中出血量400ml-400ml-20002000mlml左右，大部分左右，大部分依靠自体血和引流血回输技依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。
需输入异体血 预防及治疗预防及治疗•术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况素、抗凝药物的应用情况 •密切观察生命体征及尿量的变化密切观察生命体征及尿量的变化•密切观察引流量，术后密切观察引流量，术后1-2h1-2h内应在内应在200-200-400ml400ml以内，如术后以内，如术后10-12h10-12h内持续出血量超内持续出血量超过过1000ml1000ml，则需引起重视则需引起重视 疼疼 痛痛•疼痛是术后最常见的症状，疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效正常恢复，必须予以有效的解决 预防及治疗预防及治疗§评估疼痛的性质评估疼痛的性质§术后镇痛的应用术后镇痛的应用§对于术后对于术后1-2d1-2d内疼痛严重者可适当加内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂§镇痛药的应用镇痛药的应用•病人自控镇痛泵病人自控镇痛泵(PCA)(PCA)•麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵 脱位•关节囊或关节周围软关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节组织松弛而造成关节脱位脱位 易脱位体位易脱位体位 正确自助下床法正确取物法 下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成•深层静脉血栓（深层静脉血栓（DVTDVT）是术后最）是术后最常见的并发症，发生率在常见的并发症，发生率在4040％％- -7070％，％，DVTDVT继发的肺栓塞发生率继发的肺栓塞发生率在在4.64.6％％-19.7-19.7％，如不采取积％，如不采取积极的防治措施，极的防治措施，0.50.5％％-2-2％的肺％的肺栓塞病人有致死的危险。
栓塞病人有致死的危险 临床表现及观察临床表现及观察§下肢肿胀，表浅静下肢肿胀，表浅静脉充盈脉充盈§皮肤颜色、温度改皮肤颜色、温度改变变§HommanHomman征阳性征阳性§压痛压痛 下肢静脉血栓形成的预防下肢静脉血栓形成的预防§术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）等）§应用静脉泵：能使术后应用静脉泵：能使术后DVTDVT发生率从发生率从4545％％-50-50％下％下降到降到1010％％-20-20％％. .不宜双下肢同时应用，特别是老不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者年心脏功能不全者§鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动§穿有压力阶差的弹力袜穿有压力阶差的弹力袜§抬高患肢抬高患肢§术中不用止血带术中不用止血带 康复训练康复锻炼康复锻炼被动为主被动为主 主动为辅主动为辅 持续持续CPM理疗理疗 主动训练•踝泵动作踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次足和踝关节伸屈活动，每次2 2～～3 3分钟，每小时分钟，每小时2 2～～3 3次 主动训练•足跟滑移屈膝练习：足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后引流管拔掉后开始。
仰卧，使足底在床上向臀部开始仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持度，并在此位置保持5 5～～1010秒钟，秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止重复多次，直到腿部感到疲劳为止 主动训练伸膝抬高练习伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持5 5～～1010秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止也可以在坐位时做直大腿感到疲劳为止也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持节伸直并保持5 5～～1010秒秒 主动训练主动训练•坐位辅助屈膝练习：下地后开始坐位辅助屈膝练习：下地后开始, , 坐坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲垂屈曲到最到最大限度将一侧足移至另大限度将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持节再尽量屈曲，并维持5 5～～1010秒钟，重秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止复多次，直到腿部感到疲劳为止 被动训练被动训练•压腿练习压腿练习: :术后第术后第2 2天病人可天病人可坐起练习按压膝关节。
将腿坐起练习按压膝关节将腿伸直放在床上，用软垫垫于伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持伸直，每次要维持5 min5 min左左右，到病人可以忍受疼痛的右，到病人可以忍受疼痛的程度为止程度为止 被动训练被动训练•术后术后3 3～～6 6天：天：有有条件者介入下肢条件者介入下肢CPMCPM活动，早期活动，早期1010°°～～4040°°，根，根据伤口愈合情况据伤口愈合情况来增加运动角度，来增加运动角度，到出院时达到到出院时达到9090°° 后期康复后期康复□□术后第术后第2 2周，重点加强患肢不负重状态下周，重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围的主动运动，改变关节主动活动的范围□□术后第术后第3 3周，继续行主动直腿抬高，巩固训周，继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练出院时教会患者脱离拐杖后正楼梯训练出院时教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的方法，在不增加膝确的行走及上下楼梯的方法，在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。
关节疼痛的前提下发展肌力 假体的保护假体的保护① 不可蹲跪及过度扭曲膝关节不可蹲跪及过度扭曲膝关节 ② ② 避免剧烈运动避免剧烈运动③ ③ 选择比较适合的运动，如步行等选择比较适合的运动，如步行等④ ④ 有需要时（如长途步行等），应使用有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会助行器，减少受伤机会⑤ ⑤ 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件应注意控制体重和负托重件 小结•人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术而气压止血带术中使用时间的重建手术而气压止血带术中使用时间有限制，这就要求我们必须有限制，这就要求我们必须熟练的熟练的 配合手配合手术术，，及时为台上提供需要的物品，在保证及时为台上提供需要的物品，在保证手术顺利进行的同时尽量缩短手术时间手术顺利进行的同时尽量缩短手术时间争取和手术者能够默契配合，营造和谐的争取和手术者能够默契配合，营造和谐的气氛 谢谢聆听谢谢聆听 。