三明地区房屋平安隐患排查记录表（砖木结构、土木结构）业主房屋地点市 县（区）街道（乡镇）社区（村）路（街巷）号联系人 层 数共层，地下层、地上层建筑面积m2 建成时间基础类型口条形基础 口独立基础 口其它：房屋情况口违章建筑口违法建设口年久失修口无审批 口无专业设计 口无正规施工 口无竣工验收口擅自改建口擅自改变用途用途口经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）口自住 口租赁 口生产 口居住、仓储、加工“三合一” 口其它：自（排）查 情况1 .重大危险：存在以下情形之的为重大危险口1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷，或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承 面外的严重错位口1.2房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝；木屋架、木梁入墙处连接方式不当，构造有 严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏口1.3墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm （仅单条裂缝时）或超过5nlm （多条裂缝时） 口 1. 4墙体出现缝宽大于LOmm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2 （仅单条裂缝时）或超 过层高1/3 （多条裂缝时）口1.5木柱、木梁出现明显的斜纹裂缝或木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声2 .危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及 以上it形，或同种1 青形有三个构件（处）及以上的为危险□ 2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm （仅单条裂缝时）或未超过5mm （多条裂 缝时）口 2. 2墙体出现缝宽大于LOnini的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2 （仅单条裂缝时）或 未超过层高1/3 （多条裂缝时）□ 2. 3纵横墙连接处出现竖向通缝□ 2. 4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1. 0mm□ 2. 5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝□ 2.6木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150,或柱顶劈裂、柱身 断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上口2.7木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120,或顶部、端 部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳□ 2. 8主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷口2.9楝条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀□ 2. 10受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2,且裂缝长度超过构件长度的 2/33.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的结论口重大危险：应立即撤离人员，并撤除建筑物或立即委托专业机构进行平安性鉴定后分类 处置口危险：应立即委托专业机构进行平安性鉴定，并根据鉴定结论分类处置口暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护自（排）查人（签字）：日期：年 月 日注：在“口”中打“ 或打“X”，打“表示存在此种情形，打“X”表示不存在此种情形。
本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。