本文格式为Word版，下载可任意编辑空管事故案例 篇一：空管案例分析 空管案例分析 一、概述 2022年6月20日， Rusair航空公司一架图波列夫飞机公司生产的图-134A飞机（注册号为RA-65691）执行7R-243航班从莫斯科多莫杰多沃机场飞往彼得罗扎沃茨克（俄罗斯），机上载有43名乘客和9名机组人员，于当地时间大约23:40（世界协调时19:40）与A-133马路（距离彼得罗扎沃茨克机场01号跑道800米/2600英尺）南侧的树木相撞后坠落在马路上，之后突然起火飞机最终停在Besovets村庄郊外的几个私人住宅的花园里，但是没有与房屋发生碰撞这起事故导致机上47人遇难 二、事情过程 2.1人员配备 机组人员的包括：机长（45岁，持有航线运输飞行员执照（ATPL），总飞行时间数8501小时，其中该机型3158小时，有1627小时作为该机型的机长）；副驾驶（41岁，持有航线运输飞行员执照（ATPL），总飞行时间数2846小时，其中该机型1099小时）；领航员（50岁，持有领航员执照，总飞行时间数13699小时，其中该机型13464小时）飞机在25000个飞行周期内累计飞行40000小时。
2.2设备状况 直到飞机发生碰撞前，机场的通讯设备和跑道灯光都正常工作进近灯和跑道灯处于低亮度状态飞机与第一棵树碰撞后持续向前滑行，在滑行大约425米后损坏了一根输电线，导致机场电源被切断进近和跑道灯光熄灭了大约5秒直到紧急电源开头供电KLN-90卫星导航系统中，该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误 2.3管制任务 彼得罗扎沃茨克机场塔台一名轻度醉酒的管制员参考未经批准的KLN-90卫星导航系统为机组供给近进信息过程中管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17留神到跑道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复在尝试了全体可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后，塔台于当地时间23:45:15发出告警 2.4事故过程梗概 阶段1：飞机按正确的进近航线飞越NDBXO，此时飞机高度385米，高于预定下滑道 55米，为了校正轨迹，机长在自动驾驶仪上选择垂直下降率为6米/秒（1200英尺每分） 阶段2：飞机下降穿越150米高度时距离跑道入口3千米（1.6海里），在那一点上飞机 穿越了预定的下滑道，该位置要求降低下降率至4米/秒（800英尺每分），但是飞机持续以大于4米/秒的速度下降。
同时飞机开头向跑道中心线的延长线右侧偏离 阶段3：当地时间23:40:12飞机与树木相撞，此时距离跑道入口大约1260米，距离跑 道中心线的延长线右侧270米，在与树木持续碰撞过程中飞机向右滚转几乎要 翻转，前行510米后飞机与地面相撞 阶段4：飞机与树木和地面相撞且在碰撞后起火，这导致飞机超出设计载荷而报废500 米距离内的树木和一根输电线受到损坏 阶段5：彼得罗扎沃茨克机场塔台管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17留神到跑 道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复 在尝试了全体可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后， 塔台于当地时间23:45:15发出告警 阶段6：当地时间23:50:00，一位居住在机场路与主干道交错口处的居民打给机场 副主任报告说在他家门口察觉了飞机残骸 三、斟酌与建议 3.1保证人力资源的投入 当时管制员一人值班并且轻度醉酒（该空管员已经表现出活动量增加）此管制员 在此次管制中犯了一系列错误1）参考KLN-90卫星导航系统,但该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误，跑道入口位置与实际位置相比偏北70米，偏右130米。
2）当时彼得罗扎沃茨克的气象条件低于机场最低气象条件，根本不允许尝试在机场进近，管制员却允许飞机近进着陆3）领航员本来理应在110米高度时喊出 “决断高度（Decision Height）”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是持续进近还是复飞的抉择，但是喊话没有发生 管制员做出的一系列错误判断和行为无人监视、指点、修正所以保证人力资源的投入是保证安好的前提，为了保成工作任务与人的才能的匹配，我们务必进一步落实双岗制 3.2完善机组资源管理 此次事故中有片面理由是机组资源管理不善，表现为：机长在飞行结果阶段实际上已经将副驾驶从操纵回路中摈弃，而且他还完全听从轻度醉酒的空管员飞机在沿着航线直接通过XO NDB上方后，机长向左增加偏航角至大约5度，但领航员反对说“不要转向左侧”，极有可能是由于管制员参考了卫星导航系统的指示，从而指引飞机偏在跑道中心延长线的右侧机长很可能只是按照领航员的指示驾驶飞机，而没有参考ADF上的指示，导致事故进一步的发生为了飞机的安好，机组资源管理务必进一步完善，当机长有失误的判断和操作务必有人监视和修正 3.3飞行信息务必切实和实时 这次事故中有片面理由是气象预报中有关云底高度、能见度和雾等恶劣天气的报告 不正确，且在预计着陆前30分钟和10分钟时发布给机组的彼得罗扎沃茨克机场的气象数据不一致。
在飞行打定期间，机组收到的气象信息显示彼得罗扎沃茨克的云底高度为130-140 米/430-460英尺，显著高于实际的云底高度虽然机组收到的气象数据显示飞机可以在彼得罗扎沃茨克进近，因此也促成了机组的离场，但实际的气象条件低于彼得罗扎沃茨克机场的最低气象条件，是不允许在机场进近的飞行员假设收到了正确的气象数据，机组就不会从莫斯科离场假设在飞机离场至到港这段时间内天气恶化，机长还是可以抉择中断飞行飞行信息的切实性和实时性对飞机的安好又很大影响，在事故 链中起着至关重要的作用 3.4空管设备的使用及有效时间要有明确的规定 KLN-90卫星导航系统并未批准使用，而管制员却以此为参考对机组人员发出错误 的指令所以对于空管设备的使用及有效时间要有明确的规定并且要保证空管人员明确其规定 四、事故后续 俄罗斯洲际航空委员会（MAK）用俄语发布了最终事故调查报告，总结该事故发生的理由如下：执行RA-65691航班的图-134A飞机在低于机场最低气象条件的处境下靠近机场，飞机使用自动驾驶仪以一个固定的垂直速度下降，机组人员在未目视到进近灯和地标的处境下没有复飞，而是使飞机下降到最低下降高度之下，导致飞机在可控处境下与树木和地面相撞。
五、理由分析 1.设备理由 KLN-90卫星导航系统未经批准在飞机领航中使用，当管制员在使用该导航系统时，此系统没有给管制员明确的提示说明其不成使用假设管制员没有使用该导航系统，他就不会飞行员错误的指令，可能会为飞机修正容貌争取确定的时间，从而消释事故症候 2.组织机构监视不利 管制员一人值班并且轻度醉酒而且在此次管制中犯了一系列错误：参考KLN-90卫星导航系统,但该系统未经批准在飞机领航中使用当时彼得罗扎沃茨克的气象条件根本不允许尝试在机场进近，管制员却允许飞机近进着陆领航员本来理应在110米高度时喊出 “决断高度（”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是持续进近还是复飞的抉择但是喊话没有发生在100米及其以下高度时，假设飞机的下降率大于5米/秒，那么按要求监控飞行员（副驾驶）理应喊出“下降率（descent rate）”但是喊话也没有发生管制员做出的一系列错误判断和行为无人监视、指点、修正导致事故的发生 3.管制员个人显性过错 该管制员对工作时该使用的设备不够明确，擅自使用未被授权使用的卫星导航系统对该管制员的血液分析察觉其酒精含量是0.81ppm，符合轻度醉酒标准。
该管制员知道自己晚上要值班，还喝了酒，虽然是轻度醉酒，但依旧会对自己的判断力及行为产生较大影响譬如管制员本来理应在110米高度时喊出 “决断高度（Decision Height）”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是持续进近还是复飞的抉择但是喊话没有发生在天气状况根本不允许飞机降落的处境下，管制员没能赋予机组正确的解决方案以供参考没能完全的尽到管制员工作职责 4.机组的失误 飞行中遇到的特殊处境机长没能按照规定程序处理问题在近进是没有参考自动定向仪（ADF）和飞机上其它设备的指示是极大地失误从高度70米开头，雷达高度计每隔10米报告一次剩余高度，在高度60米时高度计持续显示“危害高度”直到第一次与树木相撞对于这一警告，根据黑匣子的记录，机长的回响是“我不明白是怎么回事！提防”，而不是喊话“复飞”，这违反了规定的程序机组没能按照要求举行近进着落，最终酿成惨剧 5.航空气象的报告不切实 飞行打定过程中机组收到的气象数据显示，能见度为3000米，云量为7，云底高度120米（最低下降高度（MDA）是110米），风向120度，风速4米/秒，有小雨，基于这组数据，飞机从莫斯科离场，是合理可行的。
在进近过程中，机组得到通知能见度为2500米，满天云，云底高度120米然而实际的天气状况是：能见度2100米，有霾，在霾中能见度降低到1500米，满天云，云底高度90米彼得罗扎沃茨克的气象条件低于机场最低气象条件，根本不允许尝试在机场进近气象信息的不切实使机组做出了一系列错误的判断 六、相关信息与评述 从这次坠机事情可以看出，管制员的工作时相当重要的，稍有不慎就会引起很严重的后果，所以作为一名管制员，不仅要从前人的错误中吸取教训，更要时刻模范自己的行为，要防微杜渐，确保空管安好的工作真正落实，而且陆空通话确定要模范，不能遗漏，稳重所述的管制员由于不模范的陆空通话导致为飞行员供给信息是有好多遗漏，还要留神当日的天气及空中交通流量等信仰，事先做好各种预案打定，防患于未然，结果，管制员在一个人工作时要有遵守制度规章的自觉性，这是保证安好所需 有此次空难事故中可以看出，一个事故是由好多个事故链构成，预防及解决这些事故链中的环节就能确定程度上的削减事故发生的概率，很好的研究调查分析它们是我们的当务之急 篇二：空管案例分析 空管案例分析 事情：全美航空1493号班机空难 时间：1991年2月1日 太平洋标准时间18时7分 地点：美国加利福利亚州洛杉矶机场 类型：因空管失误造成跑道相撞 肇事飞机： 全美航空1493号班机天西航空5569号班机 机型 波音737-3B7 机型 费尔柴德美多III型（Fairchild Metro III） 经营者 全美航空（USAir）经营者 天西航空（SkyWest Airlines） 注册编号 N388US注册编号 N683AV 乘客 83 乘客 10 机组人员 6 机组人员 2 生还者 67生还者 0 事故经过：1991年2月1日，全美航空1493号班机（飞机注册编号N388US）从纽约锡拉丘兹机场起飞，于华盛顿和俄亥俄州哥伦布市作短暂停留后飞往洛杉矶国际机场。
当时机上载有83名乘客以及6名机组成员 当地时间6时过后，1493号班机正在作结果进场此时，一架使用费尔柴德美多III型的双螺旋桨小型飞机的天西航空5569号班机打定飞往加利福利亚州棕榈谷而当时客机上载有10名乘客以及2名机组成员由于航管安置，。