老年人慢性便秘的评估与处理（专家共识）九〇三医院肛肠科廖开培 目录老年人慢性便秘的类型老年人慢性便秘的并发症及危害老年人慢性便秘的综合评估老年人慢性便秘的处理01020304 老年人慢性便秘的类型PART 1 慢性便秘的概念：一种常见的老年综合征，表现为排便次数减少，粪便干结和（或）排便困难12罗马ⅣⅣ标准影响诊断前症状出现至少6个月，其中至少近3个月有症状，且至少四分之一的排便情况符合下列2项或2项以上：排便费力感、干粪球或硬粪、排便不尽感、肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，甚至需手法辅助排便，且每周排便少于3次 严重影响老年人的生活质量及身心健康耗费大量的医疗经费是一个棘手的临床难题 类型132慢性功能性便秘器质性疾病相关性便秘药物相关性便秘 慢传输型：结肠传输时间延长表现为排便次数减少、粪便干硬、排便费力正常传输型：多见于便秘型肠易激综合征（IBS）排便障碍型：排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需手法辅助混合型：同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据慢性功能性便秘 （亚型） 正常传输型：多见于便秘型肠易激综合征（IBS）。
排便障碍型：排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需手法辅助混合型：同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据器质性疾病相关性便秘 分类分类疾病疾病肠道疾病肿瘤、憩室病、痔疮、肛裂、炎症性肠病、腹壁疝、肠扭转、肠结核、直肠脱垂、直肠膨出、腹腔肿瘤或其他外压性疾病所致肠梗阻、既往有炎症/外伤性/放射性或手术所致的肠道狭窄、盆腔或肛周手术等神经系统疾病脑血管疾病、多发性硬化、帕金森病、外伤或肿瘤所致脊髓损伤、自主神经病变、认知障碍、痴呆等肌肉疾病淀粉样变性、硬皮病、系统性硬化症等电解质紊乱高钙血症、低钾血症、高镁血症等内分泌和代谢疾病糖尿病、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症等心脏疾病充血性心力衰竭等 排便障碍型：排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需手法辅助 老年人常用的可引起或加重便秘的药物有阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药、神经节阻滞剂、非甾体类抗炎药、含碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂、铋剂、铁剂、钙拮抗剂、利尿剂或某些抗菌药物等药物相关性便秘 老年人慢性便秘的并发症及危害PART 2 10并发症及危害2、“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔：粪便潴留→水分吸收→粪块变硬→堵塞肠腔→形成“粪石”、导致肠梗阻、穿孔、粪汁性腹膜炎1、加重心脑血管疾病：排便费力→腹压增高→血压升高→心肌耗氧量增加→诱发脑出血、心绞痛、心肌梗死。
4、诱发或加重痔疮、直肠脱垂：排便费力→直肠静脉回流受阻→肛垫充血性肥大→形成痔疮；腹压长期增高→直肠脱垂3、诱发憩室病和憩室炎：便秘→结肠内压增加→肠壁肌张力降低、肌层变薄→薄弱处膨出，形成憩室→粪便堵塞，造成憩室炎 11并发症及危害6、诱发或加重腹壁疝：腹壁肌肉萎缩→腹内压长期增高→诱发或加重腹壁疝，甚至诱发嵌顿疝5、增加结肠癌风险：粪便长期潴留结肠→毒素、致癌物浓度升高→长时间接触结肠粘膜→结肠癌风险8、诱发缺血性结肠炎（老年人缺血性结肠炎发病的重要因素）：肠腔压力增高→肠粘膜血供减少→缺血性结肠炎7、结肠黑变病：便秘→长期服用蒽醌类泻药（大黄、番泻叶）→结肠黑变 12并发症及危害10、假性腹泻：粪便堵塞直肠→肠粘液及分泌物溢出→假性大便失禁9、精神心理障碍：慢性便秘→焦虑、失眠、抑郁、注意力不集中→影响工作、生活→降低工作效率和生活质量11、尿潴留及尿道感染：慢性便秘→直肠粪块压迫尿道→导致尿潴留、尿道感染 老年人慢性便秘的综合评估PART 3 1、液体摄入：每日液体总量摄入不足（＜1.5L）2、饮食情况：膳食纤维素摄入不足（＜25g/d）3、活动量：活动量减少4、环境因素：不适宜的排便环境5、精神心理因素：精神因素及不良生活事件6、社会支持：慢性便秘生活质量和社会支持及对支持的利用度呈正相关一、危险因素评估 1、便秘症状及粪便形状：包块排便次数、排便习惯及排便困难程度2、报警征象：包块便血、排便习惯改变、家族史、贫血、体重变化3、便秘相关器质性疾病4、共病与全身状况：衰弱、多病并存5、用药情况：药物性便秘的药物、泻药使用情况6、认知功能状况：认知功能障碍7、体格检查：全身检查、腹部检查、肛门直肠检查8、筛选检查：血常规、粪常规、潜血试验、结肠镜检查、结肠传输试验、肛门直肠测压、肌电测量9、便秘严重程度评估：轻度、中度、重度二、临床评估 老年人慢性便秘的处理PART 4 1、足够的膳食纤维摄入（防治老年人慢性便秘的基础）•世界粮农组织世界粮农组织: : 膳食纤维最膳食纤维最低警戒线低警戒线2727克克/ /日日•中国营养学会中国营养学会: : 膳食纤维摄膳食纤维摄入入25-3025-30克克/ /日日•美国癌症协会美国癌症协会: : 膳食纤维摄膳食纤维摄入入20-3520-35克克/ /日日（一）生活方式调整 （一）生活方式调整 2、足够的水分摄入•养成定时和主动饮水的习惯•每日饮水量1500-1700ml为宜，每次50-100ml•宜温开水或淡茶水（一）生活方式调整 3、合理运动：以安全（不跌倒）、不感觉劳累为原则，避免久坐（一）生活方式调整 4、建立正确的排便习惯•利用生理规律建立排便条件利用生理规律建立排便条件反射，每天定时排便反射，每天定时排便•建议晨起或餐后建议晨起或餐后2h2h内尝试排内尝试排便便•排便姿势以蹲式为宜，马桶排便姿势以蹲式为宜，马桶坐姿宜前倾坐姿宜前倾•排便时集中注意力，减少外排便时集中注意力，减少外界干扰，时间界干扰，时间≤≤5min5min，用力，用力度度5-75-7分（最大力度分（最大力度1010分）分）（一）生活方式调整 （二）药物治疗分类主要产品及特点1.通便药容积性泻药（欧车前、聚卡波非钙、麦麸）渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖、盐类）刺激性泻药（比沙可啶、酚酞、蒽醌类、蓖麻油）2.促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对STC有较好的疗效。
有研究表明，高选择性5-HT4受体激动剂普芦卡比利安全性耐受性良好3.促分泌药刺激肠液分泌，促进排便包括鲁比前列酮、利那洛肽4.灌肠药和栓剂润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用合并痔者可用复方角菜酸酯制剂 （二）药物治疗分类分类药物药物特点及主要事项特点及主要事项容积性泻药欧车前、聚卡波非钙、麦麸滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液体，是老年人慢性便秘的常用药物渗透性泻药聚乙二醇、乳果糖、盐类（硫酸镁）肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，刺激蠕动可用于轻中度便秘患者聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减退者应慎用刺激性泻药比沙可啶（便塞停）、酚酞（果导）、蒽醌类（大黄、芦荟、番泻叶）蓖麻油作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌短期按需服用比沙可啶是安全有效的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用（1999年美国FDA）动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠黑变病（与肿瘤关系存争议）建议短期间断使用刺激性泻药 （二）药物治疗药物推荐水平和证据等级容积性泻药欧车前Ⅱ级B级甲基纤维素Ⅲ级C级聚卡波非钙Ⅲ级C级麦麸Ⅲ级C级渗透性泻药聚乙二醇Ⅰ级A级乳果糖Ⅱ级B级刺激性泻药比沙可啶Ⅱ级B级*番泻叶Ⅲ级C级促动力药普芦卡必利Ⅰ级A级*便秘治疗药物的循证医学证据 注意事项以生活方式调整为基础梯度用药，依次为容积性或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药，在此基础上，可视病情联合用药注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻对轻度和中度慢性便秘者，尤其有合并症者，应慎用渗透性泻药（二）药物治疗 辨证治疗脾肾阳虚证：大便不干但排出困难、脉沉迟、腹中冷痛、得热则减、小便清长、四肢不温、舌淡苔白。
主方：济川煎津亏血少证：大便干结、硬如羊粪、舌红少苔、口干少津、眩晕耳鸣、腰膝酸软、心悸怔忡、颧红脉弱主方：润肠丸肠道气滞证：欲便不得或便而不爽、腹满胀痛、肠鸣矢气、嗳气频作、烦躁易怒或郁郁寡欢、舌苔薄腻、脉弦主方：六磨汤肠道湿热证：大便干结、舌红苔黄燥、腹满胀痛、口干口臭、心烦不寐、小便短赤、脉滑数主方：麻子仁丸肺脾气虚证：大便不干但排便困难、努挣汗出、便后乏力、神疲懒言、舌淡苔白、脉弱主方：黄芪汤（三）中医药治疗 ①对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性②避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物四）精神心理治疗 （四）精神心理治疗•建立良好的医患关系建立良好的医患关系•关注便秘症状和心理因素关注便秘症状和心理因素的联系的联系•认知疗法认知疗法•认知行为疗法认知行为疗法•催眠疗法催眠疗法n暗示疗法暗示疗法n松弛训练松弛训练n生物反馈疗法生物反馈疗法(biofeedback)n精神分析疗法精神分析疗法n药物治疗药物治疗 TCAs SSRI 下列情况建议精神专科处理（四）精神心理治疗•严重抑郁和/或自杀倾向•慢性顽固性疼痛•严重的生活能力丧失•非适应性疾病行为•医患交流困难•对健康特殊的认识•其它明确的精神疾病•躯体化障碍、严重焦虑等 （五）认知功能训练向患者说向患者说明想法明想法和态度和态度如何影如何影响情绪响情绪和行为和行为与病人一与病人一起理性的起理性的检讨其特检讨其特有的不良有的不良信念及其信念及其与症状关与症状关联联分析病人的分析病人的信念与正常信念与正常人之间的差人之间的差距，指出不距，指出不良信念产生良信念产生的行为是不的行为是不正确的正确的督促病人督促病人改变想法改变想法和态度，和态度，以理性代以理性代替非理性替非理性的观念的观念 建立健康认知模式，改变不良行为建立健康认知模式，改变不良行为 （六）生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量适用于：①盆底肌功能障碍所致的便秘（I级推荐，A级证据）②STC：有条件者可使用③混合型便秘：先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药 （六）生物反馈治疗•始于六十年代•松弛疗法与生物反馈技术的结合•广泛应用于功能性的结直肠病中•可提高大脑神经支配的结肠活动，治疗STC有一定疗效•Chiarioni等一项随机对照研究（1）正常传输型盆底肌功能障碍便秘有效（2）有认知障碍者无效 （六）生物反馈治疗生物反馈生物反馈-----看看 听听 语言语言 （六）生物反馈治疗生物反馈治疗的疗效•近期疗效满意62.4-93.6%•远期疗效较少报道•国内一组资料总有效率70.7%•影响疗效因素：生理：直肠膨出盆底肌下降等心理：依从性心理社会干预等人口学：年龄性别病程等 （七）其他治疗•益生菌•针灸——STC、焦虑抑郁•按摩推拿——促进胃肠蠕动•骶神经刺激•养生太极拳等 （八）便秘的非药物治疗-中药外治法•中药敷脐疗法（大黄金银花等）•穴位埋线疗法•针刺疗法•耳穴疗法•综合疗法n n优点副作用少n n缺点疗效？ （九）手术治疗•真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数，老年人更少。
•当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的规范的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要全面评估，充分了解•掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式•手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术后应给予必要的药物治疗仅有极少数的患者可获益于治疗便秘的结肠造瘘术令人失望 （九）手术治疗慢传输型：慢传输型：结肠部分结肠部分或全部切或全部切除术除术直肠脱垂、直肠前直肠脱垂、直肠前直肠脱垂、直肠前直肠脱垂、直肠前突：突：突：突： 经肛门直肠粘膜折经肛门直肠粘膜折经肛门直肠粘膜折经肛门直肠粘膜折 叠叠叠叠+ +硬化注射、经肛硬化注射、经肛硬化注射、经肛硬化注射、经肛门或阴道修补门或阴道修补门或阴道修补门或阴道修补PPHPPH、、、、TSTTST、、、、STARRSTARR、、、、TST-STARRTST-STARR等等等等耻骨直肠肌综合耻骨直肠肌综合耻骨直肠肌综合耻骨直肠肌综合征：征：征：征：经肛门或骶尾骨经肛门或骶尾骨经肛门或骶尾骨经肛门或骶尾骨入路的耻骨直肠入路的耻骨直肠入路的耻骨直肠入路的耻骨直肠肌部分肌束切断肌部分肌束切断肌部分肌束切断肌部分肌束切断术、闭孔内肌筋术、闭孔内肌筋术、闭孔内肌筋术、闭孔内肌筋膜膜膜膜- -耻骨直肠肌融耻骨直肠肌融耻骨直肠肌融耻骨直肠肌融合术合术合术合术 严格筛选适应症，选择合适的手术方式 （十）老年人慢性便秘的分型治疗药物相关性便秘：尽量停用引起或加重便秘的药物，否则需同时服用合适的通便药慢性功能性便秘：改进生慢性功能性便秘：改进生活方式（水分摄入、膳食活方式（水分摄入、膳食纤维、适量运动、排便习纤维、适量运动、排便习惯）；慢传输型首选容积惯）；慢传输型首选容积性或渗透性泻药，可加用性或渗透性泻药，可加用促动力药物；无认知障碍促动力药物；无认知障碍者可选择生物反馈治疗；者可选择生物反馈治疗；混合型需联合用药；心理混合型需联合用药；心理疏导、认知功能训练等疏导、认知功能训练等器质性疾病相关器质性疾病相关性便秘：积极治性便秘：积极治疗原发疾病，尽疗原发疾病，尽量减少或解除可量减少或解除可引起便秘的诱发引起便秘的诱发因素因素 （十一）老年人慢性便秘的分级处理 根据老年患者的便秘类型、严重程度以及全身情况分根据老年患者的便秘类型、严重程度以及全身情况分级处理，既可有效合理治疗，又可减少不必要的检查、级处理，既可有效合理治疗，又可减少不必要的检查、节约医疗费用。
节约医疗费用一级治疗一级治疗二级治疗二级治疗三级治疗三级治疗多数轻、中度便秘患者多数轻、中度便秘患者经验性治疗无效患者经验性治疗无效患者对二级诊治无效的患者对二级诊治无效的患者 老老年年人人慢慢性性便便秘秘的的分分级级处处理理流流程程图图①②③①②③分别代表一二三级分别代表一二三级 小结老年人慢性便秘是一种常见综合征诊治老年人慢性便秘需遵循指南、全面分析老年人慢性便秘的治疗应该个体化综合治理老年人慢性便秘的手术治疗需格外谨慎01020304 1 23 4微创技术微创手术治疗Ⅲ、Ⅳ期重度脱垂性内痔、直肠脱垂、直肠前突等具有痛苦小、病程短、恢复快、效果好的特点便秘治疗中西医结合治疗、手术治疗、结肠水疗等综合方案、个体化治疗，切实缓解便秘顽疾无痛技术手术优选麻醉方式、术后局部长效镇痛、静脉镇痛治疗、无痛换药、中药熏洗坐浴，减轻手术恐惧，提升就医体验结肠水疗及时有效的排出肠道粪便和有害物质具有排毒、改善便秘、纠正腹泻、调节肠道菌群、预防结肠癌，并具有美容、美肤、减肥作用科室诊疗特色 THANKYOU 。