学院学生学籍异动申请表姓名学号性别民族身份证号学院年级专业出生日期生源地联系 家庭住址1家庭 异动类别休学口 复学口 降级口 保存学籍口 保存入学资格口个 人 申 请本人签字：年 月日系 部 意 见负责人签字：公章年 月日教务处审批意见审核人：负责人签字：公章年 月日学院领导审批意见分管领导签字年 月日备注说明：1.学生本人在“异动类别”选项中打“J”2.系部审批意见“休学”要写明起止时间，“复学”要写明复学后的年级和专业、“降 级”要写明降级后的年级和专业3.因病“休学”和“复学”须由县级以上医院负责人签属意见4.“生源地”为学生高考户籍所在地，只填写省（自治区、直辖市）及市（盟）。