1 小针刀治疗知情同意书小针刀治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 床号： 就诊日期： 临床诊断： 拟行手术/操作名称： 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗 的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位， 然后在病灶内发挥刀的 作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢 痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体 的手术技巧根据不同患者的情况有所不同但本项手术/操作是一种 创伤性医疗手段， 存在一定的医疗风险， 特此郑重向患者及家属告知， 施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症， 包括但不限于： 1、晕针刀 可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体 质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、 血压下降等 2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑 3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损， 造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍术后如果剧烈运动和大幅 度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。
颈胸腰部因肌肉 丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡胸部施 术发生气胸 4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至 2 休克死亡 5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成 6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折 7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针 刀治疗修复 8、可能需要多次手术治疗 9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时 间才能取得疗效术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病 程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素手术后在一定时期 内可能需要维持关节外固定和休息 10、其他 若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓 等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术 后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡术后若患者不遵 医嘱，可能影响效果 手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的 原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的 风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想 准备愿意承担可能面临的风险。
患者及家属签名： 与患者的关系： 医师签名： 日期： 年 月 日 时 分 3 。
