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1、 伊川县人民医院关键环节、重点部门管理标准与措施危重病人管理制度与措施一、管理制度 为了提高广大医务人员的医疗安全意识，强化危急重症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死率，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下： 1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识，提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。 2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善危急重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。
2、 3、医院对危重患者进行全程管理。报告前24小时科室病危及停病危患者（必要时需说明患者去向，如：收住、转院、放弃治疗、死亡等）。填写伊川县人民医院危重病人登记本。 4、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检查。巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。二、实施措施1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科
3、或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。围手术期管理标准 围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、
4、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。一、手术前管理1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险与利弊、麻醉风险、自付费项目高值耗材的使用与选择等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医
5、师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录及手术审批书上，并上报医务科备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术参照我院重大（特殊）手术报告审批制度执行。 5. 手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标示。二、手术当日管理1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认
6、真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长
7、报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。切除的标本由手术室专人及时送病理科，由病理科工作人员核对无误签收后方能留下标本。 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。三、手术后管理1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置
8、（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3.、凡实施二级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。四、围手术期医嘱管理1、手术前后医嘱必须由手术医
9、师/或由术者授权委托的医师开具。 2、 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行临床输血安全管理标准与措施1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录
10、。4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录；2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。3）遵医嘱抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）遵医嘱抽取患者血液检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进行进一步鉴定；5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌菌种检测；6）遵医嘱尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7）必要时，溶血反应发生后57小
11、时遵医嘱测血清胆红素含量。手术准入及有创操作管理标准与措施第一条 成立手术准入管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准3、按准入制度及评价标准监督检查第二条 医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。其职责如下：1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核2、负责外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定3、负责手术、麻醉人员准入申请范围界定4、负责外科手术评价5、负责介入手术的审定手术等级及对应术者级别第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下： 手术分级术者一级手术 住院医师(高年资住
12、院医师可申报二级)二级手术 主治医师(高年资主治医师可申报三级)三级手术 副主任医师四级手术 主任医师或医院认可的副主任医师能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。手术申请对象第四条 已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准入由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。第五条 已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准入程序仍按第六条执
13、行。手术准入程序第六条手术(包括介入手术)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准入管理小组”核准，医务科备案后执行。手术范围的监督管理第七条手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停13月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事
14、件发生，麻醉科及相应责任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。相应规定第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联系第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。第十条 主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后病人管理，助手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。第十一条 新技术手术的准入(含介入手术)，由开展科室提出论证报告，报医院手术准入管理小组审定，方可开展。第十二条 越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审定。第十三条该制度
15、将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。 （四）有创诊疗操作质量关键过程流程1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。临床有创操作准入制度 一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目，实行资格准入。 二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备在场行医手续后方可进行。 三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意，提前1个月提出书面申请，报医务处审批
