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1、机械通气基础知识,中山市中医院ICU林,呼吸概念及其意义： 机体与外界环境之间的气体交换过程.,呼吸过程：,O2,CO2,O2,CO2,肺,血液循环,组织细胞,肺通气 肺换气 气体运输 组织换气,外呼吸,内呼吸,肺容量,人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg) 35 (1220) 每分通气量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) -196-245 (-735-98) 生理死腔气量潮气量 06 (02504) 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (3386kPa) P
2、aC02b) 678kPa (4660kPa) 循环指标 心输出量(Lmin) 2 心脏指数L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) ,什么是呼吸机?,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,呼吸机发展历史-负压,1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，这种呼
3、吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展.,呼吸机发展历史-正压,正压呼吸机-高级打气筒,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！,负压呼吸机VS正压呼吸机,负压缺点不能接受： 一、是疗效极低，其治疗呼吸衷竭的总死亡率高达80%，对战伤所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗未获成功； 二、是气道管理困难，气道分泌物难以排出； 三、是不能应用于外科手术麻醉中。,气管插管有个气囊，气囊压力应在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O ，但有的资料是小于25cmH2O ），我们一般用注射器往里面
4、注气7-10ml就行，不需常规定期放气，但需常规监测气囊压，,时间触发,IPPV 小结： 一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,容控,压控,容 控VS压控,容控：潮气量、吸气流速/流速波形、 通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 压控：吸气压力、吸气时间、 通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度,容 控吸气时间调节,自动变流(autoflow),当阻力或顺应性发生改变时, 每次供气时的气道
5、压力变化幅度在3cmH2O, 不超过报警高压限-5cmH2O, 适用于各种VCV的各种通气模式.,是VCV吸气流速的一种功能, 根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制吸气流速(似递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量.,压控-吸气时间设置,呼吸模式-A/C,CV(即IPPV控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。 AV（即SIPPV辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。 A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，
6、低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。,呼吸模式- IMV,IMV（间歇性指令通气） 病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spont,IPPV,时间,压力,IMV频率=6次/分,SIMV（同步间歇性指令通气） 与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,压力,时间,0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spon
7、t,VIM,Spont,Tm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。,呼吸模式-S IMV,SIMV,SIMV有三种形式: A(assiit). C(control) .S(spont) ，这里有时间窗这个概念，如果在时间窗外病人触发了呼吸，那这次呼吸就是S，潮气量的产生数值由病人自己的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸，那这次呼吸是A，潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送一次
8、气，这次呼吸是C，气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的不同，一种是A，一种是C。,A/C和SIMV,A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。 在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气PIMB。 而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病
9、人自主呼吸触发的，即病人触发的强制通气PIMB）是强制通气，其余10次则是病人的自主呼吸。 因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在A/C时就都会是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。还举例说，呼吸机上显示都是20次/分，设定的最低频率都是10次/分。,呼吸模式-PSV,PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。,压力支持水平,PEEP,触发水平,0,25%峰流速,与PC
10、V比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,BIPAP （双相正压通气模式）,附加通气模式,（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。 （2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,时间,压力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,PEEP和CPAP比较,与呼吸有关的几个参数,常用参数设置,一、呼吸频率（f）
11、：CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置，SIMV模式控制呼吸的频率应小于15次/分（若高于15次/分，则与A/C模式一样）。 二、吸入氧浓度（FiO2）：50-60%，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；应保持最低的FiO2。,常用参数设置,三、呼气末正压（PEEP）：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增
12、加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压。按压力-容量曲线下拐点以上2-3 cmH2O设置PEEP。 也可从3-5 cmH2O开始，20-30分后测PaO2，如达不到预计氧合目标值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高，最高不超过15 cmH2O。 大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5 cmH2O的PEEP。 胸部或上腹部手术病人，术后机械通气采用3-5 cmH2O的PEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。ARDS可用较大PEEP，COPD及哮喘用较小的PEEP。,常用参数设置,四、 吸呼比（I：E）：1：1.51：2，吸
13、气时间0.8-1.2秒。吸气时间长，可提高平均气道压，改善氧合，但病人不易耐受，而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环干扰。,常用参数设置,五、触发灵敏度：压力触发为-0.5到-1.5 cmH2O，流量触发为2-5升/分。流量触发比压力触发敏感，呼吸机反应时间较短，更易实现人机同步，流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，故流量触发较常用；但若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,常用参数设置,六、峰流速：40-60L/min之间，流速波形常用减速波。容控时才需要设置流速，压控不需设置。,常用参数设置,七、
14、潮气量（VT）：6-12ml/kg,监测,1、气道峰压（PIP）：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制在45 cmH2O内，减少气压伤。 与吸气峰压相关的报警有两种： 压力过高报警。如果突然出现气道压过高报警，一般考虑气道阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适。 出现气道压过低报警。最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。,监测,2、平台压力：在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，反映肺泡峰压。吸气末平台压不超过30-35 cmH2O，若超过，应减少潮气量。 3、平均气道压（MAP）：其意义在于它对循环功能的影响，应尽量低于25 cmH2O。,
