流行性出血热描述

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1、流行性出血热,南 京 市 第 二 医 院 南京大学医学院教学医院 姚文虎,流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。本病流行于世界 许多国家，我国是高疫区。,病原学,病原学,流行性出血热病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80115nm。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白； L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。,病原学

2、,EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37和pH50以下易灭活，5630分钟和1001分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。,汉坦病毒的血清分型,血清型 致病情况 宿主动物 流行地区 型 汉滩病毒 重型 黑线姬鼠 中国、韩国 型 汉城病毒 中型 褐家鼠 中国、韩国、 大白鼠 日本 型 普马拉病毒 轻型 棕背平 欧洲、俄国 型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美国 贝尔格莱德病毒 重型 黄颈姬鼠 南斯拉夫 泰国病毒 未明 泰国 索托帕拉雅病毒 未明 棉鼠 印度 辛诺柏病毒 重型 鹿鼠 美国,汉坦病毒的血清分型,汉坦病毒肺综合征 辛诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病

3、毒、纽约病毒,流行病学,宿主动物与传染源,有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有67种，大多为偶然感染。 鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。,传播途径,1.动物传播 为主要传播途经 (1)呼吸道传播 通过气溶胶经呼吸道而感染。 (2)消化道传播 进食被鼠排泄物所污染的食物和水。 (3)接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。 2母婴传播 病毒可经胎盘感染胎儿。 3虫媒传播 有认为革螨或恙螨具有传播作用。,流行特征,地区性 主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界

4、上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。 季节性 全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月1月份为高峰，57月为小高峰。家鼠型35月为高峰。,流行特征,3.周期性发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。 4.疫区流行类型 根据宿主动物种类的不同可分为姬鼠型疫区；家鼠型疫区；混合型疫区；平鼠型疫区；田鼠型疫区。,易感性,人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16%

5、。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。,发病机制与病理解剖,发病机制,目前尚末完全明了。 病毒进入机体后引起病毒血症，有发热及中毒症状，而后引起免疫损伤造成全身小血管及多数脏器的损伤。血管通透性增加，皮肤充血、出血及血浆外渗，引起水肿、休克及多脏器损伤。肾血流不足及免疫损伤，可发生急性肾衰。小血管广泛损伤及释放的凝血因子激活凝血系统，可导致DIC及继发性纤溶，进一步加重休克、出血、肾损。,发病机制,病毒直接作用 临床上患者有病毒血症期，不同血清型的病毒致病性不同患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;体外试验证实病毒可造成直接损害。 病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加。,发病机制,免疫作用

6、 免疫复合物引起损伤(型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。 其他免疫应答：、型变态反应也在本病发病中起重要作用。,发病机制,各种细胞因子和介质的作用 如白细胞介素1(IL1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。 血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。,：病理生理,休克 血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克; DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。 继发性休克主要是 大出血、继发感染和水与电解质补充不足。

7、出血 血管壁的损伤； 血小板减少和功能障碍； 肝素类物质增加； DIC。,：病理生理,急性肾功能衰竭 肾血流不足， 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤， 肾间质水肿和出血， 肾小球微血栓形成和缺血性坏死， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 的激活， 肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。,病理解剖,血管病变 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。 肾病变 脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。 心脏病变 肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。,病理解剖,脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，

8、前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。 免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,临床表现,潜伏期446日，一般为714日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。,发热期,发热 起病多急骤，发热3940，以稽留热和弛张热多见。热程多数为37日，体温越高，热程越长，则病情越重。 全身中毒症状 “三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛) 和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术.多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状,

9、 如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。,发热期,毛细血管损害 充血与出血 皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。,发热期,渗出与水肿 表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。 4.肾损害 主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。,低血压休克期,一般发生于46病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。持续时间数小

10、时6日，一般为13日。其持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关。症状：血压下降，脉搏加快；可有意识障碍；末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。,少尿期,少尿期发生于58病日，持续时间25日，尿量少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。 尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。,少尿期,2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kussmaul深大呼吸，低血钠、

11、高血钾。 3、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。 4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,多尿期,多在病程914日。持续时间114日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期：每日尿量由500mI增加至、2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。多尿早期：每日尿量超过2000m1。多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发

12、性休克。,恢复期,尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需13个月才能完全恢复。,临床分型 非典型 轻型 中型 重型 体温 38以下 39以下 3940 40 中毒症状 无 轻 较重 严重 出血 散在出血点 出血点 有明显出血 有皮肤淤斑 和腔道出血 渗出 无 轻或无 明显 球结膜水肿 严重 休克 无 无 收缩压低于 收缩压低于 90mmHg 70mmHg 尿蛋白 土 + + +严重 肾损 无 轻 较重 可见膜状物 少尿 无 无 有 3天左右 持续5日 以内或无尿2日内,危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者： 难治性休克， 有重要脏器出血， 少尿超出5日

13、或尿闭2日以上或BUN超出4284mm01/L， 出现心力衰竭、肺水肿， 出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症， 严重感染。,实验室检查,（一）血常规检查,白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。出现异型淋巴细胞。 血红蛋白和红细胞明显升高。 血小板减少。,（二）尿常规检查,蛋白尿，肾损早期，见尿必查。 尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。 尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。 管型和红细胞,（三）血液生化检查,血BUN和Cr升高， 血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。,(四)凝血功能及其他检查,DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、

14、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。 肝功能ALT升高，少数黄疸升高。 心电图改变可心肌损害、传导阻滞。 胸片可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。,（五）免疫学检查,可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。 病毒抗原血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞。 特异性抗体IgM 120阳性(确诊本病的主要方法)。 IgG140为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。,并发症,并发症,腔道出血 如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。 中枢神经系统合并症 包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助

15、于以上诊断。,并发症,肺水肿 常见于休克期和少尿期 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧 分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。 心衰性肺水肿 由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。,并发症,(四)继发性感染 可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致。 (五)重要脏器损伤 可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭。,诊断与鉴别诊断,诊断依据,流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。 临床特征 3大主症及5期经过。 实验室检查 WBC升高，异型淋巴细胞出现，血小板减少