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1、目 录1、医疗安全（不良）事件报告制度知识2、“危急值”报告制度3、抗菌药物使用管理制度4、首诊负责制5、临床医师岗位职责6、查房制度7、查对制度8、术前讨论制度9、危重病人抢救工作制度10、医院用血审批制度11、医疗会诊管理制度12、特殊医疗技术临床应用准入制度13、病历书写要求与制度14、手术分级管理制度15、手术安全核查制度16、病例讨论制度17、投诉管理制度18、分级护理制度19、医患沟通制度20、二十、值班、交接班、听班制度21、医疗技术损害处置预案22、新技术准入制度 贡山县人民医院医疗核心制度一、医疗安全（不良）事件报告制度知识1医疗安全（不良）事件报告定义医疗安全（不良）事件是
2、指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。可分为：潜在不良事件、无伤案、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案。一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。2医疗安全（不良）事件分类根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，本院划分为25类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。(l)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误
3、）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(IO)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(II)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、
4、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设各故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)传染病暴发流行或群体性事件。(25)其它事件：非上列之异
5、常事件。3建立医疗安全（不良）事件报告制度应坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则。(l)行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。 (2)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。(3)保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务部等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。(4)非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或 他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉
6、及人员的晋升、评比、奖罚。(5)公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于 医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4医疗安全（不良）事件报告、处理程序当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全（不良）事件报告表上报医务科，医务科按相关规定进行分析处理、并网络报告。 报告时，应记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，事件重大、情况紧急者应在理的同时口头上报相关上级部门，医务科、质控办接到报告后立即调查分析事
7、件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，并在院务会上公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室绩效考核和年终的科主任考评内容。附：医疗安全（不良）事件报告、处理流程图个人或科室委托相关部门处理 发现 反馈具名报告不良事件医务科报告分管领导院领导报告行政主管部门提出一般实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见5奖励机制每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚
8、或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。二、“危急值”报告制度 1“危急值”报告的意义和目的：是指当某种检验值或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现“危机值”时，相关检验检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识。促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据，为患者提供有效、及时的诊疗服务。2“危急值”
9、报告形式：发现“危急值”的相关检验检查部门，采取及时电话通知相应临床科室。3“危急值”报告记录：发现“危急值”的相关检验检查部门，与相应接获信息的临床科室均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则，双方必须首先进行复述确认，并在“危急值”报告登记本中及时对“危急值”处理的过程和相关信息做记录。4“危急值”报告程序：(1)检验、检查部门：当检验或检查出现“危急值”时，操作者首先立即确立检验、检查仪器设备是否正常和操作过程是否规范，在复核、确认检验检查过程各环节无异常的同时，及时电话报告临床科室，并将检验（查）结果发出；(2)临床科室：临床科室人员接到“危急值”报告电话后，双方进行复述确认后，立即通知
10、主管医师或值班医师，并在“危急值”报告登记本中做记录；主管医师或者值班医师接报告后，结合临床情况必须在半小时内做出相应处理，并立即报告上级医师或科主任，“危急值”报告结果和诊治措施应立即在病程中记录，原则上不超过6小时；(3)门诊病区接到危急值直接报告首诊医生。 5如果主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果与患者的临床病情不相符和标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查；如复核结果一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“己复查”。对于同一“危急值”项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验、检查部门明确“危急值”报告的时限和次数。6“危急值”报告制度监督与考核：(1)临床、医技科室要
11、认真组织科室人员学习“危急值”报告制度，掌握“危急值”报告项目、“危急值”的范围和报告程序，专人负责本科室“危急值”报告制度、实施情况检查，确保制度落实到位。(2)“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入质量考核内容。医务科、护理部等相关职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况定期进行检查，如发现不按规定执行“危急值”报告制度，未按规定报告（接收）“危急值”，造成严重后果的，按照医院其他相关规定处理。(3)医疗质量管理办公室将汇总医务科、护理部等相关部门的监督检查结果，定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并更具临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”报告制度、工作流程及项目
12、警戒值。三、抗菌药物使用管理制度（一）、抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗茵药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序并能严格执行。（二）、抗菌药物使用率和使用强度控制标准住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手
13、术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟一两小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过24小时（三）、抗菌药物临床应用监测与评估医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且平凡超适应证超剂量使用、企业违反销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（四）、临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测合理使用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于40%;根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者
14、抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%：接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。医院按照要求向全国抗菌药物临床监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药分布和耐药情况等相关信息。（五）、抗菌药物处方点评制度 1、医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、内科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、（重症医
15、学科还未建立）等临床科室以及I类切口手术病例和介入治疗病例。2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为医务人员和科室绩效考核重要依据。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特护使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现两次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药处方权。四、首诊负责制1首诊医师对病人要热情接待、耐心询问病情，迅速认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。3对疑难病例，应及时请示上级医师或科主任。4对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。5对患有其他专科疾病患者，首诊医师应在认真检查、准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转科目的，必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中的安全。6首诊医师必须加强与住院部相关科室的沟通，收住患者入院前，应与住院部相关科室取得联系，协商收住病人住院相关事宜，优化患者入院就诊流程，应优先收住危急重症患者。五、临床医师岗位职责（一）主任医师职责1在科主任领导下，指导全科医
