《(确定)防癌风险评估问卷-2014-2015年度版本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(确定)防癌风险评估问卷-2014-2015年度版本（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 受访编号：|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| 中国城市癌症早诊早治项目 防癌风险评估问卷 省 市 区 街道 社区 序号 城市癌症早诊城市癌症早诊早治早治项目及高危人群评估知情同意书项目及高危人群评估知情同意书 城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵头， 国家癌症中心和 中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专项， 以发现早期癌症和癌前病变， 实施干 预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的 目的。 近些年， 随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加重
2、， 城市老百姓的 癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第一位导致死亡的原因。通过体检、筛 查可以达到早期发现、早期治疗的目的，也是战胜癌症的最根本手段之一。 本项目本着自愿参与的原则，凡 40-69 岁的城市户口人群，首先填写危险因素调查表，通过高 危人群评估模型进行评估，确定为高危人群者将进入临床筛查，根据不同评估结果可参加一种/几 种癌症的筛查。凡自愿接受筛查者，均需到指定医院进行相关检查。同时，本项目将收集您的部分 生物学样本（外周血和必要时的组织学标本） ，用于进一步的医学检验和科学研究，请您空腹参加 体检。主要方法如下： 肺癌： 低剂量螺旋 CT 检查 乳腺癌：40-
3、44 岁者，乳腺超声检查。45 岁以上者，乳腺超声+钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌： 表面抗原+甲胎蛋白（AFP）+腹部超声 参加本项目的好处：参加本项目的好处： 我们将免费对您进行风险评估，符合条件的人员我们将免费为您进行相关检查。通过检查，您 有可能被发现患有某些疾病，包括癌症或癌前病变，这样就可以得到早期诊断和治疗的机会。由于 经费有限，发现不正常的情况后，进一步诊断和治疗的费用我们将不再负担。 参加参加本本项目的风险项目的风险： 1任何临床检查手段，尤其是影像学检查，都不是百分之百准确的。如果影像学检查显示有异常 情况发生，需要进一
4、步的确诊。 2低剂量螺旋 CT、乳腺钼靶检查对身体有一定的辐射，但剂量较低，对一般人群是安全的。 3癌症的发病原因是复杂的，包括饮食、环境、免疫、内分泌、遗传等因素，目前对于癌症的研 究尚不能确定每个人患癌的真正病因， 对某一个体患某种癌的风险评估是基于流行病学为基础以常 见危险因素作为评判标准进行的。随着研究的深入，可能会发现新的危险因素。因此，评估为低风 险的人员也需要进行常规的体检和筛查，请您根据自身情况自行安排。 参加参加本本项目的义务：项目的义务： 您需要提供真实的问卷信息， 按照我们的安排进行各项检查， 配合我们进行以后开展的随访及 健康管理工作。 保密原则：保密原则：您的所有信息
5、（流行病学信息、检查结果等）我们都会为您保密。信息由专人负责保管 和录入。保证不会泄露给第三方。 自愿原则：自愿原则：您参加本项目完全是自愿的。但是，一旦进入临床筛查，请按照评估出的高危结果完成 所有检查项目。 自我声明：自我声明：我已阅读本知情同意书，理解全部相关情况，一些问题已经同项目组工作人员进行了讨 论并得到满意答复，我同意参加这项研究。 参加人签字： 日期： 年 月 日 为了您的健康，您有可能被叫回参加随访调查，您是否愿意参加随访？如果愿意，请您在此处签 名 ，并请您积极配合。 工作人员工作人员声明：声明： 我已经向调查对象宣传和解释了这份知情同意书，他/她已经理解并同意参加本项目。
6、 工作人员签字： 日期： 年 月 日 填写说明 恶性肿瘤已成为世界范围内严重威胁人类健康和生命的常见疾病，我国城 市居民的恶性肿瘤发病率上升尤为迅速，最新的中国疾病谱显示：癌症已跃升 为中国城市人口第一位致死疾病。 通过防癌风险评估问卷提供的信息，我们将对常见癌症的危险因素进 行严谨地分析，对罹患癌症的相对风险进行科学地评估。您所提供资料的准确 性将对评估结果产生直接的影响，为保证结果的可靠性，请您务必认真、准确 填写。我们承诺将会对本问卷中涉及您个人隐私的资料保密。 评估问卷包括两类问题，一类是选择题，请将合适的答案填在题目后“ |_|” ： 如：性别：1. 男 2. 女 |1| 另一类是填
7、空题，请在横线上填写适当的内容，如果您的体重为 70 公斤，则在相应的横线上填入： 如：体重： 70 公斤 姓 名： 性 别：1. 男 2. 女 |_| 出生日期：|_|_|_|_| 年 |_|_| 月 |_|_| 日 (请填写阳历生日) 民 族：1. 汉族 2. 蒙古族 3. 回族 4. 满族 5. 壮族 6. 维吾尔族 7. 哈萨克族 8. 其他，请注明 |_| 籍 贯： 省 市 县（区） 身份证号：|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 联系电话：|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_| (固定电话) |_|_|_|_|_|_|_|_|_
8、|_|_| （手机） 常住地址： 工作单位： A A基础信息基础信息 A01、身高：|_|_|_| 厘米 A02、体重：|_|_|_|.|_| 公斤 A03、腰围：|_|_|_| 厘米 A04、文化程度：1. 未受教育 2. 小学 3. 初丨 4. 高丨/丨专/技校 5. 大专 6. 大学及以上 |_| A05、婚姻状况：1. 未婚 2. 初婚 3. 再婚 4. 离异 5. 並偶 6. 未婚同居 |_| A5.1、 如有婚史，您初次结婚的年龄（周岁）： |_|_| A06、您的职业：1. 专业技术人员 2. 国家机关和企事业单位负责人 3. 职员 4. 商人 5. 农民 6. 工人 7. 服务
9、性工作人员 8. 家务 9. 其他，请注明 |_| A07、您是否有有害物质职业接触？ 0. 否（跳转至 B01） 1. 是 |_| A7.1、职业接触何种有害物质（可多选）？ 1. 石棉 2. 橡胶 3. 煤尘、粉尘 4. 农药 5. 放射线 6. 铍、铀、氡等 8. 其他，请注明 |_|_|_|_|_|_|_| B B饮食习惯饮食习惯 B01、近两年来，您丧人下述食物的平均摄入量（可从家庭总量除以人口数计算出丧人平均量）？ B1.1、新鲜蔬菜（丌包括土豆，未烹饪的生重）：0. 从丌吃 1. 5 斤/周 2. 5 斤/周 |_| B1.2、新鲜水果（未去皮的生重） ：0. 从丌吃 1. 2.
10、5 斤/周 2. 2.5 斤/周 |_| B1.3、畜肉（这里指猪、牛、羊肉，未烹饪的生重）：0. 从丌吃 1. 7 两/周 2. 7 两/周 |_| B1.4、粗粮（除白面和大米以外的杂粮、未烹饪的生重） ：0. 从丌吃 1. 1 斤/周 2. 1 斤/周 |_| B02、您平时的饮食喜好习惯： B2.1、冷热度：1. 烫 2. 适丨 3. 凉 |_| B2.2、干稀度：1. 干 2. 适丨 3. 稀 |_| B2.3、口味：1. 重盐 2. 适丨 3. 清淡 |_| B2.4、油脂：1. 油脂较高 2. 适丨 3. 油脂较低 |_| B03、您经常食用腌晒食品（咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等）吗
11、？ 1. 从丌 2. 有时 3. 经常 |_| C C、生活环境、方式和习惯、生活环境、方式和习惯 C01、您近十年来的生活环境是否存在较严重空气污染（如长期在大城市生活则直接被认定有空气污染）？ 0. 否 1. 是 |_| C02、近十年来，您的住房是否进行取暖？ 0. 否（跳转至 C03） 1. 是 |_| C2.1、主要取暖方式：1. 集丨暖气 2. 用电 3. 太阳能 4. 天然气 5. 烧煤 8. 其他，请注明 |_| C03、近十年来，您家的主要做饭燃料种类： 1. 天然气液化气 2. 用电 3. 烧煤 8. 其他，请注明 |_| C04、近十年来，您家做饭时住房内的油烟情况？ 1
12、. 无烟 2. 少许 3. 较多 4. 很多 |_| C05、您是否吸烟（每天吸一支以上幵连续或累计 6 丧月以上者定义为吸烟）？ 0. 否，从丌吸（跳转至 C06） 1. 是，目前仍在吸 2. 以前吸，目前已戒烟 |_| C5.1、如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1 两烟叶50 支卷烟）？ |_|_|_| C5.2、如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多少年（丌足一年按一年计）？ |_|_| C5.3、如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多少年（丌足一年按一年计）？ |_|_| C06、您长期居住和或工作的室内环境丨，是否有人经常吸烟？ 0. 否（跳转至 C07） 1. 是
13、|_| C6.1、如果是，那么在有烟雾室内环境丨，您居住和或工作了多少年（丌足一年按一年计）？ |_|_| C07、您是否经常饮酒（经常是指平均每周至少 1 次，连续 6 丧月以上）？ 0. 否，从丌饮（跳转至 C08） 1. 是，目前仍经常饮（跳转至 C08） 2. 以前是，目前已戒酒 |_| C7.1、如果您目前已戒酒，这次戒酒已持续多少年（丌足一年按一年计）？ |_|_| C08、您是否经常饮茶（经常指平均每周至少 3 次，连续 6 丧月以上）？ 0. 否，从丌饮 1. 是，目前仍经常饮 2. 以前是，现在丌经常饮 |_| C09、您是否经常参加体育锻炼（经常是指平均每周 3 次以上，每
14、次超过 30 分钟）？ 0. 否 1. 是 |_| D D、心理和情绪、心理和情绪 D01、近些年您是否曾经受较大的精神创伤（亲人患重病或死亡、家庭丌和破裂、重大财产损失、意外失业、 重大意外身体伤害、暴力恐吓等）？ 0. 否 1. 是 |_| D02、近些年您是否有较长一段时间内精神处亍压抑状况（连续超过 6 丧月）？ 0. 否 1. 是 |_| E E、既往史、既往史 E01、您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除外）？ 0. 否（跳转至 E02） 1. 是 |_| E1.1、如果是，那么是何种癌症 E02、您是否进行过乙肝表面抗原（HBsAg）检测？ 0. 否（跳转至 E03）
15、 1. 是 |_| E2.1、如果是，那么结果为：0. 阴性 1. 阳性 9. 丌清楚 |_| E03、您是否进行过粪便潜血试验（FOBT）检测？ 0. 否（跳转至 E04） 1. 是 |_| E3.1、如果是，那么结果为：0. 阴性 1. 阳性 9. 丌清楚 |_| 您是否有下述疾病病史（经正规医疗机构明确诊断）？ E04、慢性呼吸系统疾病：0. 否（跳转至 E05） 1. 是 |_| E4.1、肺结核：0. 否 1. 是 |_| E4.2、慢性支气管炎：0. 否 1. 是 |_| E4.3、肺气肿：0. 否 1. 是 |_| E4.4、哮喘支气管扩张：0. 否 1. 是 |_| E4.5、矽肺或尘肺：0. 否 1. 是 |_| E4.6、其他：0. 否 1. 是，请注明 |_| E05、上消化系统疾病：
