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1、危重患者抢救护理流程及护理常规,师秋梅,过敏性休克抢救护理流程及护理常规 急性左心衰抢救护理流程及护理常规 高血钾抢救护理流程及护理常规,过敏性休克的抢救,过敏性休克概念,是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。,发病机理,过敏性休克是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增
2、加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。,过敏性休克的特点,过敏性休克 属型变态反应， 发生率约为510个/1万,特点是危险性大、 一般呈闪电样发生， 5%患者于给药后5分钟内出现症状， 10%出现于半小时以后， 既可发生于皮内试验过程中， 也可发生于初次注射时， 也有极少数患者发生于连续用药的过程中,过敏性休克的表现,其它过敏反应,呼吸道阻塞症状,循环衰竭症状,中枢神经系统症状,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿 支气管痉挛 肺水肿所引起,表现为 胸闷 气促 哮喘 呼吸困难,循环衰竭症状,由于 周围血管扩张 导致有效 循环血量不足 （供血与需血）,表现为
3、面色苍白 冷汗 紫绀 脉细弱 血压下降 烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织 缺氧所致,表现为 头晕眼花 面及四肢麻木 意识丧失 抽搐或 大小便失禁等,（供氧与需氧）,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,过敏性休克的抢救措施,1、药物过敏第一个处理： 停止致敏药物输入！ 2、立即给予救命针:肌注肾上腺素0.5-1mg。必要时，每510分钟重复一次。 3、迅速建立静脉通道，尽早使用糖皮质激素,首次地塞米松5-10mg 或氢化可的松200mg加入5%葡萄糖或10%葡萄糖静滴。 4、改善缺氧症状，给予氧气吸入 ， 氧流量为4-6L /分，保持呼吸道通畅。对支气管明显痉挛者，给予
4、氨茶碱0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀释后静滴。呼吸困难，用可拉明0.375mg或洛贝林3-6mg肌注或静注。喉头水肿者准备气管插管和气管切开用物。,过敏性休克的抢救措施,5、快速补充血容量，首选林格液,为此，有必要建立第二条输液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、生理盐水、5%葡萄糖注射液均可，一般先输入5001000ml，每分钟40-60滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。 6、经过上述处理后，血压仍低者，可使用血管活性药，应用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，使收缩压保持在90100mmHg，根据血压调整滴速。 7、休克后常有代谢
5、性酸中毒，此时，用5% 碳酸氢钠溶液100ml静脉滴注即可。,抢救具体措施,以上几点是抢救过敏性休克患者的基本 步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速 识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。,观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每15分钟或30分钟1次 按医疗事故处理条例规定在6 h内及时、准确地记录抢救过程 ,过敏性休克的抢救措施,药物过敏第一个处理 停止致敏药物输入！,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用 具有兴奋心肌、升高血压、 松弛支气管平滑肌等作用， 故可缓解过敏性休克的 心跳微弱、血压下降、
6、 呼吸困难等症状。,换上这一瓶液体,千万别忘了换皮条！,复方氯化钠注射液500ml （乳酸林格氏液）,过敏性休克的预防,避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性休克的关键，强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少，如伤风感冒应用青霉素，结果发生过敏反应，实属不幸。 询问过敏史：应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过敏反应，则禁止再用。,过敏性休克的预防,皮试：有过敏史者，不作皮内试验。先锋和青霉素首次使用及连续使用中停用24小时后需做皮试。正确配制、实施实验及判断结果。结果
7、阳性醒目标注并告知。 提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。,过敏性休克的预防,输液时，密切观察患者变化，24小时在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、一瓶盐水，患者有休克症状就能立即采取措施。 药物现配现用，严格查对，在换上易致敏的药物后及时告知家属或病人并至少观察5分钟。,急性左心衰竭抢救护理,概念,急性左心衰是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是
8、否及时合理与预后密切相关。,引起左心衰都有哪些诱因？,感染; 心脏负荷过重; 严重贫血或大失血; 严重心律失常; 妊娠与分娩; 洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄; 使用对心功能有抑制的药等.,临床表现？,1 突发严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频 率3040次/分，伴咳粉红色泡沫样痰；有窒息感而极度烦躁不安、恐惧 ； 2 血压下降、脉搏细速； 3 面色苍白或发绀，大汗，四肢湿冷； 4 双肺布满湿罗音。心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,急性左心衰的急救用药,归纳为：做起来 吸上氧 打五针(镇静、强心、利尿、扩血管、解痉),做起来 吸上氧,一、体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉
9、回流，减轻心脏负荷。 二、氧疗 有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入20%30%的酒精，有利于消除肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。,打五针,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 （1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心 率，同时扩张小血管而减轻心 负荷。早期即予吗啡35毫克静 注，必要时可重复使用一次， 老年病人应减量或改为肌注。观察 病人有无呼吸抑制或心动过缓。,打五针,（2）洋地黄制剂： 尤
10、其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地兰)静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可再给0.20.4mg. （3） 快速利尿剂：迅速利尿，降低心脏前负荷。如呋塞米2040毫克静注，4h后可重复一次。 （4） 血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静滴，严格按医嘱定时监测血压。用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在90-100mmHg左右。,打五针,(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静脉注射给药。 治疗病因，除去诱因，以防复发。,打五针,1） 硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量1
11、2.525ug/min.。硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。 硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1次，每次增加510ug 。,护理,病情监测 ： 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。,护理,心理护理 恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人
12、，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。,护理,做好基础护理与日常生活护理 健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。,高血钾抢救护理,血K正常范围：3.5-5.5mmol/L 5.5mmol/L即为高钾血症。 病因：,定义,高钾血症对机体的影响,对机体的影响（Effects on body） 1对神经肌肉兴奋性的影响（Effects on neuromuscular excitability） （1）轻度高钾血症（5.57.0mmol/L） 临床表现：肢体刺痛、感觉异常和
13、腹泻,高钾血症,（2）重度高血钾症（7.09.0mmol/L） 临床表现：肌肉无力，或弛缓性肌麻痹 由于高钾血症时心脏的表现非常突出，常会掩盖骨骼肌的临床表现。,症状/体征： 肌无力、腹胀；心悸、抽搐。 严重高血钾者有微循环障碍的表现，如皮 肤苍白、湿冷、青紫及低血压等。但可以心脏骤停首发。 ECG： T波高尖、PR间期延长伴P波消失、 QRS增宽、室颤甚至心脏停搏。,血钾升高引起心电图变化,血钾升高引起心电图变化,血钾升高引起心电图变化,停搏,血钾升高引起心电图变化,室性心律失常,首先：心电监护 复查血钾！ 即刻治疗：对有ECG改变者，10%葡萄糖酸钙10-20ml+ 50%葡萄糖静推（30
14、-60s内缓慢推入），以稳定心肌细胞（不能降低血钾水平）。如果ECG高钾表示持续存在，应该再静推一次。,紧急救治,促进钾转运： 10%GS 500ml+ RI 10-16U 静滴。 50%GS 50ml + RI 10U 静推。,紧急救治,5%NaHCO3 125ml：用于严重高钾合并酸中毒。,紧急救治,促进钾排泄： 呋塞米：40-200mg 静推 用于少尿而容量过多时。 透析疗法： 适用于终末期肾衰竭或上述方法均无效的病人。,紧急救治,继续处理： 重要的一点就是，确保血钾水平不再升高。 接下来的12小时内，每隔1-3小时查一次血钾！ 若血钾再次升高，必须保证病人能够在急诊、CCU或者ICU进行持续的心电监护。,紧急救治,THANK YOU,
