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1、脑梗塞病人的个案护理,病例简介,患者黄峰文 ,男,60岁,农民,已婚,因突发性左侧肢体无力、伴口角歪斜4小时,于2015-05-09 19:50 由门诊车床收入脑病科治疗。,现病史,(代诉)患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力,站立不能,活动受限,跌倒在地,并出现口角歪斜,言语不利,含糊不清。路人发现后将其送至当地卫生院诊治,症状无好转。由急诊拟“脑梗死”收入我院,入院症见:神清,精神倦,言语不利,含糊不清,左侧肢体无力,车床入院,纳眠一般,小便正常,大便未排。,既往史,3年余前发现有高血压病史,最高收缩压200mmHg,未规则治疗。3年前有过脑梗塞病史,治疗后无明显后遗症。,体格检
2、查,入院时T:37.0 ,P:85次/分,R:23 次/分,BP:210/121 mmHg。神志清醒、精神疲倦、色泽正常、形体中等、车床入院,语言不利,吐词不清、呼吸平稳 ,舌暗淡、苔薄白,脉弦滑。 双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。,辅助检查,头颅MR:1、右侧大脑半球额、颞、顶、枕叶大面积新鲜脑梗塞。2、头颅MRA提示脑动脉硬化。生化:钾 3.45(mmol/L) 葡萄糖 7.4(mmol/L) 肌酸激酶 345(U/L) 肌酸激酶同工酶 30.0(U/L)。血常规:白细胞数目 15.51(109/L) 血红蛋白 169.00(g/L) 中性细胞比率 89.00(%)心电图
3、:心肌缺血。腹部B超:右肾结石(多发),前列腺肥大。,诊断,中医诊断:中风-中经络 主证:风痰阻络 西医诊断:1、大面积脑梗死 2、高血压3级极高危组 3、脑动脉硬化症 4、血脂异常 5、心肌缺血 6、右肾结石 7、前列腺肥大,治疗方案,1、中医以熄风化痰通络为治法。 2、西医予护胃、脱水、抗血小板、抗凝、营养脑细胞、疏通血管、改善循环、控制血压等对症支持治疗。,治疗经过,入院后予告病重,中流量吸氧,上心电监护,停留尿管,加强脱水降颅压、营养神经、护胃、纠正电解质紊乱、排痰、预防压疮等对症支持治疗。密切观察病情变化。入院后第二天患者出现浅昏迷状,呼之不应,发热,多痰难咯,进食困难,左侧肢体无力
4、,双肺呼吸音粗,可闻少许痰鸣音,双侧瞳孔等圆大,直径约2.0mm,对光反射迟钝。痰多,发热,血白细胞高,予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治疗,停留胃管鼻饲。经治疗后患者病情好转,配合高压氧减轻颅脑水肿,予中药封包热敷,针灸理疗,加强肢体功能锻炼。经过21天治疗和护理,患者精神可,对答切题,言语流利,无头晕、头痛,左侧肢体较前有力,二便调于2015-5-30出院。,护理诊断,(一)意识障碍 与风痰阻络,肝风内动,上扰清窍有关 (二)低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关 (三)有窒息的危险 (四)语言沟通障碍 与舌络瘀阻有关 (五)皮肤的完整性受损 (六)躯体活动障碍:与偏瘫及平衡能力降低有关 (
5、七)生活自理能力下降:与偏瘫有关 (八)知识缺乏:缺乏疾病防治的有关知识 (九)大便型态异常-便秘 (十)有受伤的危险:与疾病致躯体活动障碍有关 (十一)潜在并发症:脑疝 与脑梗死引起脑水肿,颅内压增高有关 (十二)潜在并发症:尿管相关性泌尿感染 (十三)潜在并发症:静脉血栓形成,护理措施,(一)意识障碍 与风痰阻络,肝风内动,上扰清窍有关 预期目标:患者昏迷期间得到适当措施抢救,使患者尽快醒 。 1.密切观察神志、生命体征等变化,及时报告医师,配合抢救。 2.保持病室空气流通,保持安静。 3.避免引起颅内压增高的因素,保持呼吸道通畅等。 4.预防压疮发生。 5.眼睑不能闭合时,覆盖生理盐水纱
6、布或涂金霉素眼膏;做好口腔 护理。 6.遵医嘱鼻饲流质饮食,如米汤等。 7.留置导尿,做好尿管护理。 评价:患者昏迷期间得到适当措施抢救,使患者很快苏醒。,护理措施,(二)低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关 预期目标:呼吸道通畅,呼吸正常。 1.抬高床头,有利于呼吸。 2.给予氧气吸入,保持输氧管道通畅, 以改善脑细胞缺氧状态。 3.鼓励患者有效咳嗽,深呼吸,及时清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日给与超声雾化治疗两次。 4,在患者呼吸困难时陪伴患者,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于呼吸。 5.穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸。 6.观察患者呼吸频率,节律和深度,如发现呼吸费力、呼吸缓慢、咳
7、嗽无力、吞咽困难时备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。 7.吸痰前先拍背,拍背时由下至上,由外而内,用力适中、均匀,以松动痰液,便于吸出。 评价:患者呼吸道通畅,呼吸正常。,护理措施,(三)有窒息的危险 与神志不清、进食困难有关 预期目标:患者呼吸道通畅,没发生窒息。 1.严密观察患者面色、神态、呛咳情况,及时发现先兆症状,随时采取应对措施。 2.协助患者采取合适体位,取坐位或半卧位,卧床不起者,呕吐时应将头偏向一侧,以防止窒息。 3.呛咳时,可轻拍患者背部,必要时协助吸出胃内容物,以防呛入气道。 4.准备好吸引容器和吸管,以备随时使用,确保病人呼吸道通畅。 5.若病人烦躁不安,有发
8、绀和呼吸困难,应立刻报告医生,查明原应及时处理。 6遵医嘱胃管鼻饲。 7对患者以摄食训练和体位训练为主。 8.保持环境安静、舒适,防误吸。 评价:患者呼吸道通畅,没发生窒息。,护理措施,(四)语言沟通障碍 与舌络瘀阻有关 预期目标:患者语言功能恢复,语言流利。 1.注意保护患者自尊心,鼓励患者慢慢由简入繁地进行语言训练,不要急躁,勿纠错,以免打击患者信心。 2.同患者交谈时要有耐心,态度和蔼,鼓励患者多与人交谈。 3.鼓励患者多报纸,多听收音机。 4.观察患者语言功能恢复情况,随时给予鼓励及指导。 评价:患者语言功能恢复,语言流利。,护理措施,(五)皮肤的完整性受损 预期目标:患者皮肤完好,无
9、发生压疮。 1.避免局部皮肤长期受压,予气垫床护理。定时更换体位,每2小时协助翻身1次,同时用红花酒精按摩骨突部位。 2.保持皮肤清洁,定时温水擦浴。 3.定期更换衣服及床单,保持床铺平整干燥,无渣屑。 4.勤剪指甲,防止损伤皮肤。 5.正确使用便器,避免推、拉、拖等动作。 6.增进局部血液循环,改善营养状况。 评价:患者皮肤完好,无发生压疮。,护理措施,(六)躯体活动障碍 与偏瘫及平衡能力降低有关 预期目标:使偏瘫侧肢体功能康复一定的活动能力。 1.良肢位的摆放,防止爪型手,足下垂等后遗症。 2.康复功能训练,经常按摩肌肉,做被动关节运动,不使肌肉萎缩,关节僵硬,注意患肢保暖防寒。 3.定时
10、翻身拍背,防压疮。 4.做好患者心理护理,及时了解患者心理状况,积极主动关心患者。 5.观察患侧肢体活动的变化。 6.遵医嘱穴位按摩,患侧上肢取穴:合谷等;患侧下肢取穴:足三里等。 7.遵医嘱艾条灸,患侧上肢取穴:合谷等;患侧下肢取穴:足三里等。 8.遵医嘱中药熏洗患肢,每日1次。 评价:患者能在家属扶持下慢行。,护理措施,(七)生活自理能力下降 与偏瘫有关 预期目标:生活能遂步自理,或回复原来的日常生活水平。 1.将患者使用的用物放在易拿取的地方,以方便患者随时使用。 2.协助患者做好洗漱、进食、个人卫生等生活护理。 3.保持口腔清洁,及时更换床单,保持床单位清洁。 4.教患者使用传呼仪,及
11、时了解患者所需及帮助解决。 5.指导家属定时协助患者排便。 6.鼓励患者使用健侧手进食,消除患者依赖心理。 7.恢复期加强肢体功能锻炼。 评价:生活部分能自理可自己穿衣、吃饭。,护理措施,(八)知识缺乏:缺乏疾病防治的有关知识 预期目标:患者及家属能够了解疾病的病因、治疗、护理措施。 向患者及家属讲解疾病过程及临床表现。 告知治疗方案及用药的必要性,遵医嘱按时给患者规则服药。 指导患者保持良好的生活规律。 保持大便通畅,避免用力排便。 保持情绪稳定,避免激动,烦躁不安。 评价:患者表示理解,配合治疗,家属表示理解相关注意事项。,护理措施,(九)大便型态异常-便秘 预期目标:患者排便型态正常,便
12、秘减轻或改善。 1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。 2.指导患者保持生活规律,畅情志。 3.鼓励患者多饮水,多吃有利于通便的食物。芝麻粥适用于各种症状的便秘。 4.穴位按摩,遵医嘱取穴足三里等穴,腹胀者加涌泉,用揉法。 5.腹部按摩:取平卧位,以肚脐为中心,顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜,每次2030周。每日23次。 6.遵医嘱艾灸:取神阙等穴。 评价:患者排便型态正常,无便秘。,护理措施,(十)有受伤的危险:与疾病致躯体活动障碍有关 预期目标:患者住院期间无受伤。 1.昏迷时专人守护,密切观察病情,做好各项记录。 2.把床置放床栏,防止损伤及坠床。 3.将患者安置在距离护
13、士站较近的病室,以便于巡视。 4.加强巡视,及时解决患者生活需要。 评价:患者住院期间无受伤。,护理措施,(十一)潜在并发症:脑疝 与脑梗死引起脑水肿,颅内压增高有关 预期目标:无脑疝发生 1.密切观察病情,如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔、意识、生命体征、舌象、脉象等变化时及时通知医生,配合抢救。 2.避免引起脑疝的诱发因素,保持情绪稳定,避免用力排便。 3.控制摄入量,输液速度不宜太快。 4.遵医嘱合理使用脱水剂,快速输入,以降低颅内压。 评价:无脑疝发生,护理措施,(十二)潜在并发症:尿管相关性泌尿感染 预期目标:患者没发生泌尿感染。 1.鼓励并协助患者多饮水,以利排尿。 2.搞好个人卫生,勤洗
14、澡,勤换内衣内裤,保持床铺清洁干燥。 3.留置导尿后,遵医嘱予膀胱冲洗,并进行尿道口抹洗。 4.观察患者的尿量、颜色、性质,并保持尿袋高度低于病床,防止尿液逆流感染。 5.进行卫生宣教,向患者及家属讲解尿路感染的症状及预防方法。 评价:患者没发生泌尿感染。,护理措施,(十三)潜在并发症:静脉血栓形成 预期目标:患者没发生静脉血栓形成 给患者讲解患肢活动的重要性。 每天进行肢体锻炼2-3次,以利局部气血运行。循序渐进增加肢体活动量。 教会患者和家属锻炼和翻身的技巧,鼓励患者使用健侧手臂,满足日常需要,并协助患侧手臂进行活动,促进功能康复。 加强对患者的安全保护,下床活动时需有人陪伴,防止摔伤。
15、评价:患者没发生静脉血栓形成,出院健康宣教,(一)生活起居 1.病室宜安静,避免不良刺激。 2.指导患者保持大便通畅。 3.注意安全。做好健康宣教。 4.落实康复计划,鼓励患者坚持锻炼。 (二)情志调理 1.多与患者沟通。 2.解除患者的恐惧、焦虑、悲观情绪。 3.鼓励家属多陪伴患者,给予情感支持。 4.鼓励朋友间相互交流,增强治疗信心。,饮食指导,宜进食化痰开窍的食品,如山楂。食疗方:鱼头汤。平时多进食黑木耳、黑芝麻、核桃等。,体会,脑梗塞患者虽然不及脑出血凶险,但是患者大多是年老体弱,诸多慢性病缠身,梗塞区可以在短时间内扩大;大面脑梗塞患者发病急、病情重,在护理过程中要加强病情观察,及早发现病情变化才能为抢救赢得时间,降低病死率;切实做好各项生活护理,降低感染的发生率;心理卫生指导,有针对性地采取护理干预措施,促进脑梗塞患者康复的依从性,配合早期康复训练,降低致残率,减少并发症;做好出院指导,从而提高患者治愈率和病后的生活质量。,谢谢聆听!,