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1、建 设 工 程 质 量 实 体监 督 记 录工程名称： 建设单位： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 监督机构： 监 督 员： （签字）使用时间： 至 甘肃省工程质量监督总站制地基与基础工程实体质量监督抽查记录编号： 监督申报号： 施工进度序号抽查项目未发现不符合不符合未查不符合规定事实描述1桩基、地基处理的施工质量验收记录2桩基、地基处理的施工质量检测报告3不良地质条件下桩基础的施工方案4深基坑支护方案及施工质量、降水施工影响周边环境的情况5大体积混凝土施工方案及实施情况6地基的施工质量验槽记录7地基基础材料质量8地基与基础防水施工质量9地基与基础分部、子分部工程质
2、量验收情况10其他整改要求请（责任） 单位对不符合规定事实在 天内进行整改。其他要求：监督员： 年 月 日 时 分至 时 分 确认签名（责任）单位代表：主体结构工程实体质量监督抽查记录编号： 监督申报号： 施工进度序号抽 查 项 目未发现不符合不符合未查不符合规定事实描述1钢筋工程：首层柱梁板、转换层、复杂节点、大跨度及悬挑构件、屋面和预应力结构，桥梁墩柱、帽梁、现浇梁、防撞栏杆施工质量2混凝土工程：强度、结构尺寸、保护层厚度3砌体工程：组砌形式、构造措施、砂浆强度、新型墙材施工的防渗裂措施4钢结构工程：重要节点构造和连接、检测方案5子部分和分部工程质量验收：材料的出厂合格证明、检测报告、重要
3、部位的隐蔽验收和质量验收6其他整改要求请（责任） 单位对不符合规定事实在 天内进行整改。其他要求：监督员： 年 月 日 时 分至 时 分确认签名（责任）单位代表：装饰装修和屋面工程实体质量监督抽查记录编号： 监督申报号： 施工进度序号抽 查 项 目未发现不符合不符合未查不符合规定事实描述1幕墙与主体结构连接方式、施工质量及结构胶相容试验、幕墙检测报告2外墙饰面工程粘贴施工质量和粘接强度检测报告3护栏、楼梯、窗台等部位执行强制性标准情况4建筑玻璃的使用情况5室内环境质量检测资料6屋面、外墙和厨厕等防水要求部位的防水材料质量和施工质量，防渗试验情况7工程的观感质量8分部（子工程）9其他工程的施工质
4、量验收情况整改要求请（责任） 单位对不符合规定事实在 天内进行整改。其他要求：监督员： 年 月 日 时 分至 时 分确认签名（责任）单位代表：安装工程实体质量监督抽查记录编号： 监督申报号： 施工进度序号抽 查 项 目未发现不符合不符合未查不符合规定事实描述1各种承压管道系统和设备的水压实验记录，非承压管道系统和设备灌水是样机通水试验记录，相关检测报告2通风和空调工程单机试运转及调试记录，系统的联合运转及高度记录，相关检测报告3绝缘电阻、电气接地电阻测试记录，相关检测报告4电梯安装调试记录及检测报告5智能建筑系统试运行及检测报告6燃气工程安装记录和验收文件7生活、消防给水系统压力试验情况8金属
5、线管（槽）、桥架、各电气设备及线路安装配线等接地或接零的情况9照明配电箱、开工、插座的安装及箱（盒）内接线情况10防雷接地电阻检测情况11通风机传动装置的外露部位以及直通大气的进出口，装设防护罩（网）或采取其它安全设施的情况12电气、燃气、电梯等涉及到使用功能及安全的重要分部（子工程）的施工质量验收情况13其他整改要求请（责任） 单位对不符合规定事实在 天内进行整改。其他要求：监督员： 年 月 日 时 分至 时 分确认签名（责任）单位代表：市政基础设施工程实体质量监督抽查记录编号： 监督申报号： 施工进度序号抽 查 项 目未发现不符合不符合未查不符合规定事实描述1道路工程的路基、基层、面层的厚
6、度、压实度、路面的高程、平整度、几何尺寸2桥梁工程的预应力、钢结构制作与安装、支座、伸缩装置、桥面铺装3隧道工程的盾构管片安装、横向联络通道、结构防水、隧道抗渗堵漏、基坑位移、地面沉降、隧道轴线、结构限界4燃气工程的管道敷设（铺设、非开挖）、管道跨越下部结构、管道保护、管道连接、管道内外防腐层5给水工程的管道敷设（铺设、非开挖）、管道连接、管道内外防腐层、管道冲洗连接6排水工程的管道轴线、管底标高、回填土压实度、垫层、检查井标高、管道接口7污水处理工程的池体结构，工艺管线和机电设备安装的施工质量、检测调试8园林绿化工程的种植土、苗木、树穴挖掘、乔灌木种植质量、给水与排水系统、有效种植土层厚度、
7、苗木病虫害9道路照明工程的路等基础电缆埋设、灯杆安装10重要部位的质量验收情况11其他整改要求请（责任） 单位对不符合规定事实在 天内进行整改。其他要求：监督员： 年 月 日 时 分至 时 分确认签名（责任）单位代表：建设工程实体质量监督记录（通用表）编号： 监督档案号： 工程名称工程进度抽检内容实体质量抽检部位抽检记录：整改要求：请责任单位对不符合规定事实，在 天内整改完毕。质量员： 监督组长： 年 月 日建设各方签字建设单位代表监理单位代表施工单位代表建设工程质量抽测记录编号： 监督申报号： 工程名称形象进度抽测项目抽测构件层次及部位设计值抽测记录12345678910现浇砼强度现浇砼强度(cm)钢筋保护层厚度间距数量构件几何尺寸(cm)板厚梁柱墙层高抽测数据分析及结果现浇砼强度现浇砼钢筋构件几何尺寸其他监督抽测意见： 检测人： 监督组长: 监督员： 年 月 日建设各方签字建设单位代表施工单位代表监理单位代表主体结构、地基与基础分部（子分部）工程质量验收监督记录表
