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1、1附件 1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 检查项目 检查内容 检查结果公共卫生科或防保组 有 无专职人员有 无配备专职人员共 人，具备执业资 格的 人，其中，预防医学专业本科及以上学 历 人相关培训、考核 有 无经过县级以上卫生行政部门培训、考核合格的 人组织管理必备办公设备 有 无电脑( )打印机( )网络( )电话( )资料档案柜( )疾病统计 有 无 按年、季、月、周、日进行统计疾病统计与分析 疾病谱分析有 无传染病疾病谱分析：(按年、季、月、周、日分析)非传染病疾病谱分析：(按年、季、月、周、日分析)传染病疫情报告和管理制度
2、 有 无疫情报告管理部门及专职报告人员 有 无传染病报告、报告卡信息审核和疫情自 查 有 无传染病预检、分诊制度 有 无医疗机构门诊进入处和挂号处预检分诊明显标识 有 无传染病分诊点 有 无二级以上综合医院设立感染性疾病科 有 无发热门诊 有 无肠道门诊 有 无传染病诊疗管理传染病哨点监测医院按要求开展监测工作 是 否县级以上医疗机构配合疾控机构做疑似预防接种异常反应的监测和报告是 否 48 小时内报告率 %建立健全疫苗领发、使用登记 并保存 是 否疫苗管理符合要求 是 否承担地段预防接种任务并实施接种任务 是 否承担地段预防接种任务城镇医疗卫生机构设立预防接种门诊 有 无预防接种单位具备资质
3、证书 是 否预防接种人员持有执业资格证书 是 否接种单位对居住在其责任区域内需要接种第一类疫苗的受种者的接种率达到国家免疫规划要求。是 否免疫预防对外地流动至本地儿童的国家免疫规划疫苗进行接种。结核病专病管理 是 否工作开展情况重大传染病的 艾滋病专病管理 是 否2鼠疫专病管理 是 否专病管理 急性弛缓性麻痹（AFP）病专病管理 是 否医院感染管理工作制度 有 无按规定开展消毒与灭菌效果检测 是 否消毒药械、一次性医疗器械和器具建立并执行进货检查验收制度 是 否一次性医疗用品、污水、污物、医疗废弃物按规定进行无害化处理 是 否医院感染预防控制医院感染事件按规定报告和处理 是 否医院死亡登记报告
4、管理制度 有 无定期自查 是 否死因监测对死亡原因按照 ICD-10 进行 编码， 选择正确的根本死因，并通过网络 上报，尚不具备网络直报条件的单位应将死亡医学证明书按规定时限送交县级疾病预防控制机构是 否死亡病例报告率 %，根 本 死 因 报 告 率 %医疗机构取 得 职 业 健 康 检 查 资质/职业病诊断资质 是 否依 法 上 报 职 业 病 (包 括 尘 肺 病 、急性 职 业 中 毒 和 农 村 农 药 中 毒 ) 是 否急 性 职 业 病 报 告 和 急 性 农 药 中 毒 报 告是 否首 诊 的 医 疗 卫 生 机 构 负 责 填 报 职 业 病 报 告 卡 （限于 急 性 职
5、业 病 ）和 （或 ）农 药 中 毒 报 告 卡 （限 于 急 性农 药 中 毒 ）职业病管理职 业 病 网 络 直 报 均 登 陆 健 康 危 害 因 素信 息 监 测 系 统 报 告是 否报 告 率 %新 安 装 、维 修 或 更 换 放 射 诊 疗 设 备 的重 要 部 件 后 ，进 行 质 控 检 测 和 防 护 检测 。是 否每 年 至 少 进 行 一 次 状 态 检 测 是 否医 疗 机 构 对 放 射 诊 疗 工 作 人 员 进 行 健康 检 查 和 健 康 教 育 培 训健 康 检 查 ( )岗前（ ）在岗（ ）离岗（ ）知 识 培 训 ( )、建 立 健 康 管 理 档 案
6、( )监测个人剂量（ ） 放射安全防护每 1-2 年 进 行 一 次 检 查 和 培 训 是 否医务人员发现传染病疫情暴发、流行及突发不明原因疾病时进行网络直报是 否报告时限为 小时定 期 对 群 体 不 明 原 因 疾 病 进 行 病 例 分析 和 总 结是 否分 析 和 总 结 周 期 为 （每 年 、季 、月 、周 ）配 合 疾 病 预 防 控 制 人 员 开 展 流 行 病 学调 查 、样 品 采 集 、病 人 的 隔 离 治 疗 、密切 接 触 者 的 追 踪 、医 学 观 察是 否突 发公 共卫 生事 件管 理 对 医 疗 机 构 医 学 检 验 和 临 床 研 究 中 分离 的
7、传 染 病 病 原 、感 染 性 标 本 按 规 定进 行 管 理是 否医 疗 卫 生 机 构 未 建 立 公共 卫 生 科 开 展 疾 病 谱 分析 工 作 原 因拟 建 立 公 共 卫 生 科 开 展疾 病 谱 分 析 工 作 具 体 时间 （年 、月 、日 ）否陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日3附件 2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项目 检查内容 检查结果独立设置健康咨询门诊 是 否下发文件并正式挂牌成立（ ）健康咨询门诊工作制度 有 无健康咨询门诊工作职责 有 无配备有专职人员,共 人 是 否组织管理至少配备 1 名
8、中级职称以上医师 是 否常见病 是 否疾病防治 是 否睡眠、饮食、运动、保健常 识、 营养等 是 否心理健康 是 否就医指南 是 否科室介绍、专家和名医介绍等 是 否科室介绍、专家和名医介绍等 是 否健康咨询内容设置健康宣传专栏 是 否医疗机构未建立健康咨询门诊的原因拟 建 立 健康咨询门诊开展咨询服务工 作 具体 时 间 （年 、月 、日 ）4陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件 3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项 目 检查内容 检查结果抗菌素使用量排队分析制度 有 无 排队 分析对 抗 生 素 使 用 量 最 高
9、 人 员 是 否 采 取 控 制 措 施 是 否 （另附提交处 理材料）药品使用量排队及分析制度 有 无 排队 分析对 药 品 使 用 量 最 高 人 员 是 否 采 取 控 制 措 施 是 否 （另附提交处 理材料）住院自费比例排队及分析制度 有 无 排队 分析四个排队青 霉 素 在 抗 菌 素 应 用 中 所 占 的 比 例 及 分 析 有 无 比例 % 分析单病种限价制度 有 无 病种：违反诊疗技术规程责任追究制度 有 无医疗事故月分析会制度 有 无是否每月都执行 是 否医疗事故、重大差错报告制度 是 否索取年内报告材料复印件三级查房制度 有 无是否执行院长行政查房制度 是 否药剂师查房
10、制度 有 无处方权管理 是 否处方权监护、限制、取消 是 否 是则另附详细 材料医疗质量安全管理院 务 公 开 情 况 （向 社 会 、向 患 者 、向 职 工 ） 是 否中医师查房制度 是 否西医科室邀请中医师查房 是 否西医科室中药使用比例 %西医科室患者到中医科做康复治疗 是 否 %设置中药房，中药饮片品目数量 是 否 数量不少于 种设置中药煎药房 是 否设置中医科（不少于总床位 5%） 是 否 中医科床位 张，占总床位 %中医发展开展“西学中”活动 是 否 参加“ 西学中” 人次人才建设 人才建设计划实施情况有 无 年进修 人次，其中：国（境）外进修 人次省 外 进 修 人次对 口 进
11、 修 人次开展警示教育 是 否 上年度观看警示教育片 次， 人次是否开展有奖举报 是 否 提交举报奖励文件复印件医德医风建设医务人员不良执业行为积分公示制度 有 无 每月在专栏公布医护人员不良执业行为积分；公布处理结果 ；公布时间 天5不良业绩备案情况 是 否陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件 4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项 目 检查内容及方式 记分医疗机构执业许可证放射诊疗许可证母婴保健技术服务执业许可证大型医用设备配置许可证医疗机构制剂许可证检查正、副本。无证扣 10 分；转让、出借医疗机构执业许可证，或借用、冒用
12、其他医疗机构名义从事诊疗活动扣 10分；医疗机构执业许可证正本未按照规定悬挂在醒目位置的扣 2 分许可证是否按期校验 按期校验，未按期校验扣 8 分医师资格证、执业证查医师资格证、 医师执业证，使用 1 名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）扣 8 分；1 名医师未注册，使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的，使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外) 扣 6 分；1 名医师未按注册的执业地点执业扣 2 分。护士资格证、执业证1 名护士无资格证书扣 8 分，1 名护士未按期注册登记扣 4 分，1 名护士未注册扣 6 分诊疗项目有无
13、超范围按审批科目执业，超范围开展诊疗活动扣 8 分，未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术扣 10 分；6将科室或者房屋承包、出租，并以该医疗机构名义开展诊疗活动的； 扣 8 分备注：母婴保健技术服务执业许可证、 大型医用设备配置 许可证、 医疗机构制剂许可证允许合理缺项。陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件 5 医疗机构综合监督检查表五姓 名 医师执业证书注册范围与执业范围一致助理医师单独执业备 注小 计护士执业情况登记表姓 名 护士资格证书 按期注册 注册地点与执业地点一致备 注7（医师、护士执业情况）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：陪同人： 监督人员： 监督时间：
