《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（asaaha 2012版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（asaaha 2012版）（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA/AHA 2012版）,林亦海,内容,引言 流行病学 临床治疗和诊断 手术和血管内治疗 救治机构选择 并发症处理 总结,引言,动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。 美国每年发病达3万人。 死亡率高达45%。 AHA/ASA： 根据MEDLINE2006.11.012010.05.01文献，更新了2009版指南。,流行病学,发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰22.5/10万人。 美国年发病率3万人。 发病率随年龄而增高，多为40-60岁。 女性多于男性，1.2：1 危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒、使用拟交感药物（如可卡因）。 家族性颅内动脉瘤
2、综合征：13代2例。,CT平扫：基底池出血呈“星状征”,CT：65y女性，Hunt & Hess 4级,aSAH预防,无RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发生。 高血压是常见的出血性卒中危险因素。 直接证据：戒烟降低aSAH风险。 不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。,推荐：预防aSAH,推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤（I A）。 治疗高血压可降低aSAH风险（I B）。 避免吸烟、酗酒降低aASH风险（I B）。 讨论动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征（IIb B）。New 素食可能降低aSAH风险（IIb B）。New 家族性aSAH可无
3、创性筛查评估新发/治疗后复发动脉瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（IIb B）。 推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需治疗（I B）。New,病程和预后,aSAH30d死亡率33-50%。 出血初始严重程度、年龄、性别、开始治疗时间、并发症影响aSAH预后。 动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。 有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、首诊医院条件影响预后。,推荐：aSAH病程和预后,采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（I B）。 早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH患者（I B）。 出院后应对aSAH患者行包括
4、认知、行为和心理评定在内的综合评估（IIa B）。New,国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验( international subarachnoid aneurysm trial，ISAT) 虽然不是基于人群的研究，但该试验数据显示出相似的情形: aSAH 发生 1 年后，12%的患者表现出明显的生活受限( mRS 为 3 分) ，6 5% 的患者生活不能自理/需要他人照顾( mRS 4 5 分) 。此外，由于该评分系统对认知障碍、行为改变、社会再适应能力等方面相对不敏感，故可能在很大程度上低估了 aSAH 对存活患者功能和生活质量的影响。,对于同时适合进行血管内弹簧圈栓塞治疗和神经外科夹闭治疗的破
5、裂脑动脉瘤患者,根据治疗后1年时的无残疾存活来判断临床转归,血管内治疗组显著优于外科手术组.现有数据表明,采用2种方法治疗后的远期再出血危险性都很低,尽管血管内治疗组略高.,急救评估-诊断,不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。 先兆性头痛或警示性渗血。 急诊科需高度警惕。 CT的诊断敏感性并非100%，CT（）需做诊断性腰穿。 80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。 “前驱”头痛20%。 可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。 1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。,推荐：临床表现/诊断,aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警惕aASH（I B）。 急诊诊断流程为
6、头部CT平扫，如（）行腰穿（I B）。 CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式；如CTA（）仍推荐DSA（中脑周围SAH除外）（IIb C）。New 发病5d、CT和CSF（）患者，MRI（FLAIR、质子密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIb C）。New DSA和3D-DSA适于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹簧圈或显微手术）（I B）。New,急救评估-急诊评估,2/3 aSAH首诊为急救医疗服务（EMS）。 EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状与体征以及快速神经功能评定。 避免现场延误，迅速
7、转运，预先通知急诊科。 评估并处理ABC。 急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（Hunt & Hess，Fisher量表、GCS）。 必要时转至相应的中心。,急救评估-预防再出血,近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。虽然增加了深静脉血栓的风险但不增加肺栓塞的风险。,预防aSAH后再出血医疗措施,从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（I B）New 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg是合理的。（
8、IIa C）New 对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者，短程（72h）氨甲环酸/氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B）Revised,aSAH的手术和血管内治疗,ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9% vs 血管内治疗2.9%。 不完全闭塞率和复发率：手术夹闭血管内治疗。 治疗时间与术前再出血率相关： 0-3d，5.7% 4-6d，9.4% 7-10d，12.7% 11-14d，13.9% 15-32d，21.5% 术后再出血与时间间隔无关（1.6%）,aSAH的手术和血管内治疗,手术并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术资料。 住院死亡率：1.8%-3.0%。存活
9、者预后不良：8.9%-22.4%。 ISAT：1y死亡率差异无显著性：手术10.1%，血管内8.1%。残障率：手术21.6%高于血管内15.6%。 总死亡率手术30.9%高于血管内23.5%，绝对风险降低7.4%（P=0.0001）。 无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈与动脉夹,推荐：手术/血管内治疗,多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈，以降低aSAH后再出血率。（I B） 应尽可能完全夹闭动脉瘤。（I B） 治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家，根据患者情况和动脉瘤特征决定。（I C）Revised 破裂动脉瘤同时符合血管内弹簧圈和手术夹闭者，优先考虑弹簧圈。（I B） R
10、evised 曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。（I B）New 脑出血50ml及MCA动脉瘤优先考虑显微手术夹闭，70y、分级差（IV/V）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（IIb C） New 破裂动脉瘤支架植入增加死亡率（III C） New,动脉夹夹闭,Guglielmi铂金弹簧圈血管内栓塞动脉瘤,Angio showing large ICA aneurysm,Same aneurysm - Post GDC Coiling,医院/医疗系统,治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素高病例数低死亡率。 该影响在未破裂动脉瘤更为突出。 但未评
11、价该优势是否超出高费用和转运风险 推荐 低病例医院（35/年）。（I B）Revised 需每年监测手术和介入治疗并发症率。（IIa C）New 需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（ IIa C）New,aSAH常见并发症治疗,麻醉管理 脑血管痉挛 脑积水 癫痫 低钠血症,手术和血管内治疗的麻醉管理,目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。 推荐： 减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（IIa B） 暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。（IIb C） 术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。（III B） 术中预防高血糖可能有益。（IIa
12、B） 部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（IIa C）,aSAH后脑血管痉挛治疗,aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发于动脉瘤破裂后7-10d，21d后吸收。 血管造影显示的大动脉痉挛仅50%病例导致脑缺血症状。 严重大动脉痉挛可无症状，轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死。 CCB特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。 延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是aSAH死亡和残障的主要原因。,有些诊断工具常用于确定：动脉痉挛、灌注异常或脑供氧减少。 如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。 血管内
13、治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。 球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。 各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无RCT证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。,推荐：脑血管痉挛,维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（I B）Revised 所有病人口服尼莫地平（I A）。它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。其它CCB是否有用还不明确。 不推荐出现血管造影痉挛前预防性扩容或球囊血管成形术。（III B）New 经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（IIa B） New CT或MR灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。（ IIa
14、B ） New,延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。（I B） Revised 症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和/或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。（ IIa B ） Revised,aSAH并脑积水治疗,aSAH急性脑积水发生率15%-87%。 脑积水分流占aSAH8.9%-48%。 急性脑积水常采用脑室外引流。 腰穿引流也有用于aSAH并脑积水者。 11个非随机研究1973例meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。,推荐：脑积水治疗,aSAH并急性症状性脑积水需行CSF引流（脑室外引流或腰穿引流取决于临床具体情况）
15、。（I B）Revised aSAH并慢性症状性脑积水需行持续性CSF引流。（I C）Revised 超过24h脑室外引流拔管似乎无益于减少脑室分流需求。（III B）New 常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。（III B）New,aSAH并癫痫治疗,多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。 尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。 回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。 19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。 癫痫与预后的相关性还不明确。,推荐：癫痫治疗,出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIb B） 不推荐常规长期使用抗癫痫药（III B），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因
16、素，如既往癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗死、或MCA动脉瘤（IIb B）。,低钠血症和低血容量治疗,低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。 低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。 非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。 2个RCT评估氟氢可的松纠正低钠血症和水平衡的作用。 1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。另一报告：盐皮质激素能减少水需求、改善钠水平。,其它并发症,控制发热能改善预后。 有效控制血糖能明显降低预后不良风险。 较高的血红蛋白值与预后改善相关。,推荐：治疗并发症,aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。（III B） 新发aSAH需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（IIa B） aSAH急性期须积极控制发热。（ IIa B ）New 谨慎控制血糖谨防低血糖是aSAH一般治疗的重要部分。（ IIb B ）,输红细胞压积纠正贫血可降低aSAH脑出血风险。 （ IIb B ）New 采用醋酸氟氢可的松和高渗盐水预防和纠正低钠血症。 （ IIa
