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1、医疗机构申请配置（新增）乙类大型医用设备材料1.医疗机构向同级卫生行政部门配置请示；2.医疗机构大型医用设备配置申请表3.大型医用设备上岗人员技术合格证复印件4.申请单位上年度会计决算报表、统计报表复印件医疗机构申请更新乙类大型医用设备材料1、医疗机构向同级卫生行政部门的配置请示2、医疗机构大型医用设备更新申请表3、医疗机构原大型医用设备报废审批表4、大型医用设备上岗人员技术合格证复印件5、原大型医用设备配置许可证复印件6、申请单位上年度会计决算报表、统计年报表复印件大型医用设备配置申请表一、医院机构基本情况医院名称：医院等级： 级 等医院地址： 邮政编码：机构类别： 隶属关系： 经济类型：职
2、工总数： 卫技人数： 院 长： 联系电话：分管院长： 联系电话：设备科长： 联系电话：二、医院业务经营情况 1、年门急诊人次： 人; 出院人数： 人，2、年住院手术总数： 人次; 门诊手术总数： 人次。 3、编制床位 张； 实际开放床位： 张; 4、年住院床日 床日； 病床使用率：5、业务收入： 万元; 医疗收入： 万元。6、业务支出： 万元; 医疗支出： 万元。三、拟装备机器类型、价格和资金来源1、拟装备机器类型2、预算价格3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）四、医院相关技术人员配备情况1、使用此类大型医用设备的医师 人;技师、物理师人数： 人，2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数
3、： 人。3、工作人员相关情况：技术职称姓 名性 别出生年月学 历是否取得上岗证书上岗证注册服务单位备注五、医疗机构现有乙类大型设备配置情况（包括其它价值100万元以上相关设备）设备品目规格型号采购价格批准文号开始使用日期检查/治疗人次备注：检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。六、大型医用设备配置论证报告（可续页）1、配置论证主要内容（医院概况、该设备在本院医疗、教学、科研中的应用分析、选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价）2、经济效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用机时： 样品数: 人次数: （3）收费标准： 元（4）年经济收入： 万元（5）年折旧费用: 万
4、元（6）年维修、消耗费用估计： 万元（7）科室直接人员费用 万元（8）医院相关管理费用 万元（9）年收支结余率 %（10）成本回收期: 年（11）计划启用日期：3、配套条件说明:（1）房屋、水电等条件（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3）有无排污放射等问题解决措施（4）其它4、维修和保养七、申请医疗机构部门意见医务部门意见:签章: 年 月 日设备部门意见:签章: 年 月 日财务部门意见:签章: 年 月 日院领导审批意见:签章: 年 月 日八、卫生行政部门审批意见县级卫生局签章意见盟市卫生局签章意见卫生厅签章意见卫生部签章意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日大型医用设备更新申请
5、表一、医院机构基本情况医院名称： 医院等级： 级 等医院地址： 邮政编码：机构类别： 隶属关系： 经济类型：职工总数： 卫技人数： 院 长： 联系电话：分管院长： 联系电话：设备科长： 联系电话：二、医院业务经营情况1、年门急诊人次： 人; 出院人数： 人；2、年住院手术总数： 人次; 门诊手术总数： 人次。 3、编制床位 张； 实际开放床位： 张。 4、年住院床日 床日； 病床使用率：5、业务收入： 万元; 医疗收入： 万元。6、业务支出： 万元; 医疗支出： 万元。三、拟装备机器类型、价格和资金来源1、拟装备机器类型2、预算价格3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）四、原设备情况设备
6、名称： 规格型号： 生产厂家：购置时间： 配置批复文号及时间：拟处理意见： 原设备年检查人次数 原设备年检查阳性人次数五、医院相关技术人员配备情况1、使用此类大型医用设备的医师 人;技师、物理师人数： 人，2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 人。3、工作人员相关情况： 技术职称姓 名性 别出生年月学 历是否取得上岗证书上岗证注册服务单位备注六、医疗机构现有乙类大型设备配置情况（包括其它价值200万元以上相关设备）设备品目规格型号采购价格批准文号开始使用日期检查/治疗人次备注：检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。七、大型医用设备更新论证报告（可续页）1、论证主要内容（医院概
7、况、该设备在医疗、教学、科研中的应用分析、原大型设备使用状况、报废原因，选择配置新机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价）2、经济效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用机时： 样品数: 人次数: （3）收费标准： 元（4）年经济收入： 万元（5）年折旧费用: 万元（6）年维修、消耗费用估计： 万元（7）科室直接人员费用 万元（8）医院相关管理费用 万元（9）年收支结余率 %（10）成本回收期: 年（11）计划启用日期：3、配套条件说明:（1）房屋、水电等条件（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3）有无排污放射等问题解决措施（4）其它4、维修和保养八、申请医疗机构部门意见医务部门
8、意见:签章: 年 月 日设备部门意见:签章: 年 月 日财务部门意见:签章: 年 月 日院领导审批意见:签章: 年 月 日九、卫生行政部门审批意见：县级卫生局签章意见盟市卫生局签章意见卫生厅签章意见卫生部签章意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日大型医用设备报废审批表医院名称医院等级医院地址邮政编码院 长设备科长仪器名称 规格型号生产厂家国别购置时间购置价格使用年限合同号近一年停机时间 近一年 开机率 近一年维修费用报废原因专家鉴定意 见 签章 年 月 日使用科室意 见 签章 年 月 日设备部门意 见 签章 年 月 日财务部门意 见 签章 年 月 日 单位领导意 见 签章 年 月 日盟市卫生局意 见 签章 年 月 日 自治区卫生厅意 见 签章 年 月 日
