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1、编号： 工伤认定申请表申请人：XXX有限公司（需加盖公章）受伤害职工 ：李XX申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：XX 年XX月XX日职工姓名李xx性别x出生年月日xx 年 x月x日身份证号码410104xxxxxxxxxxxx联系电话138xxxxxxxx家庭地址湖南省xxxxxxxx个人参保电脑号600xxxxxx工作单位Xxx有限公司联系电话83xxxxxx单位地址深圳市xx区XX路XX号单位参保编号39XXXX职业、工种或工作岗位电工参加工作时间2009-01-02事故时间、地点及主要原因2012.03.05-16:05,摔伤诊断时间2012.03.05-16:40受伤害部位脚部
2、职业病名称/接触职业病危害岗位 /接触职业病危害时间/受伤害经过简述（可附页）申请事项：上述所填情况属实，申请人与受伤害人系 劳动 关系，自愿选择按第1/2项方式签收工伤认定相关文书：1、本人签收，联系电话： 邮寄送达地址： 2、委托 王XX 签收，身份证号： 4403XXXXXXXXXXXXXX 联系电话： 83XXXXXX 邮寄送达地址： 深圳市XX区XX路XX号 受伤害人或亲属签字（压指模）：李XX XX 年 XX 月XX 日用人单位意见：情况属实，同意申报。经办人签字：王XX（公章） XX 年 XX月XX 日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字： 年 月 日 负责人签字： 年
3、月 日 备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职
4、业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
