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1、输血病历质量改进PDCA,2018-12,一、背景,概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生,一、背景,一、背景,一、背景,医院下发的2017年度输血管理工作督导表,输血前评估,输血后评价,1.问题描述,1. 现状说明、确认问题 通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下： 一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严； 二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署； 三是输血的申请、审批及核对欠佳； 四是输血前的检
2、测不规范； 五是输血过程的操作存在不到位； 六是输血后的观察及效果评价不完整； 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；,1.问题描述,2.期望所达到的目标：,1.问题描述,1.问题描述,3.与预期目标间的差距：,2. 问题分析,根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图,表层原因,过渡原因,深层原因,1医生忙,4职能科室监管不到位,6思想不重视，责任感不强,7制度落实不到位,3奖惩力度不够,2流程不合理,5知识更新慢，培训力度不够,2. 问题分析,怎样影响及影响程度分析,3.确认要因,结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。,由上图可知输血病历合格率未达100主要因
3、输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致,通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上,3.确认要因,1. 修订预期目标： 全院输血病历书写的合格率达到95%以上,4.拟定对策,2. 提高输血病历书写合格率的策略 5W1H,4.拟定对策,4.拟定对策,4.拟定对策,5.改善过程,制定相关规章制度,5.改善过程,制定相关规章制度,修订临床输血治疗知情同意书、临床输血申请单、临床输血评估、评价单及输血护理记录单等方便临床填写,加强临床科室
4、病历检查，输血科每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改，下月仍未整改的予以相应的惩罚,5.改善过程,新增临床输血病程记录模板,通过OA网上报临床输血不良反应,临床科室减负,5.改善过程,输血科合理用血评价督导检查表,合理用血考核标准表,3.制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表，每月将临床检查结果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查,5.改善过程,5.改善过程,5.改善过程,5.改善过程,输血管理制度的培训,5.改善过程,输血适应症管理规定 临床输血技术规范 临
5、床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度 输血治疗病程记录书写规范 输血申请审核登记和用血报批 登记制度 输血前检测的管理制度,2017年上/下半年输血病历书写合格率对比图,1临床医师的输血病历规范性书写意识得到了加强，但更多是出于强制执行而为之，对输血病程记录的重要性及意义并不完全理解。今后还需加强输血病历规范性书写重要性的宣传教育,2经过半年的整改，输血病历书写仍存在以下问题：输血同意书填写不完整、输血后24小时内未做相应的疗效评估、输血前申请单中适应症填写不规范等，其他问题合格率达到了100% 输血病历总不合格率仍有4.58%，达到了既定目
6、标,3经验及教训： 规范并制定相应制度 制作简单完整的模板 充分利用好计算机信息系统 充分利用医院OA网 与临床医护人员做好沟通工作 给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导，否则效果甚微,1. 在2018年上半年继续每月通报输血病历书写不规范情况，分析查找不合格原因 2. 争取在2018年下半年再接再厉使输血病历书写合格率更上一台阶,改进措施 1每月对输血病历书写不合格案例的医生下个月的病历进行追踪调查，不断的持续改进管理措施 2.加强输血病历书写规范化意义的宣传教育，使临床医护人员提高自我保护的法律意识 3.未按规定规范书写输血病历者，直接报告科室主任，由科主任责成限期改正。拒不改正者，对所在科室和当事医师进行必要的处罚。进行全院输血病历书写规范知识培训及教育，进一步完善管理流程,遗留问题、新增问题：输血前评估、输血治疗的病程记录、输血后24小时内未做相应的疗效评估、输血病历规范书写的合格率均未达到100% 通过对2017年下半年与上半年输血病人存在的问题，分析原因，认真整改，达到了改进的目的取得了较好的效果，但仍然存在某些方面问题与不足，争取在2018年工作中，逐渐进一步改进（下一个PDCA循环），力争取得更好地效果,
