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1、中医病案分析,1、赵某某,女,51岁,干部,已婚。2015-07-26上午,初诊。患者自绝经二年来,情绪不稳,容易发火,心烦焦虑,面部烘红,口干口苦,夜寐不安,早醒梦多,时觉胃脘灼痛,痛势急迫,伴嗳气泛酸,喜喝冷饮,胃纳尚可,大便偏干,三、五日一行。有“高血压”病史五年,常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊,胃镜检查提示为“胃角溃疡,幽门螺杆菌阳性”,腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药,胃痛反复不止,今特来要求中医治疗。查体:T:37,P:96次/分,R:20次/分,BP:18/13kPa。面红目赤,腹软,中上腹剑突下压痛,拒按,肝脾肋下未及
2、,墨非氏征(),舌质红,苔黄腻,脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查:血常规:白细胞总数9.5109/L,中性53%。大便常规(),大便隐血:隐性,诊断:胃痛 证型:肝胃郁热 治法:疏肝理气 泄热和胃 分析: 辩病辩证依据:肝主疏泄而喜条达,患者自绝经二年来,情绪不稳,心烦易怒,肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫;肝胃郁热,逆而上冲,故嗳气泛酸;肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,则口干口苦;肝火上扰心神,则夜寐不安,早醒梦多;大便干结,喜喝冷饮,舌质红,苔黄腻,均为里热之象;脉弦数,乃肝胃郁热之征。,2、24患者男,15岁,学生。患者自幼偏食,经常性的饮食不调,两年来长感头晕,神疲
3、乏力心慌气短,四肢倦怠,多梦夜寐不安。近一周复习应考而头晕加重,遂来就诊。查体:T37,P70,R21,BP90(60)。神志清,精神可,形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡,心肺未见异常,腹平软,无触痛,二便正常,舌质淡红苔薄白,脉象细弱。西医检查:轻微缺铁性贫血,其余正常。,诊断:眩晕 证型:气血亏虚,心失所养 治法:益气养血 分析:神疲乏力、气短,四肢倦怠气虚 头晕,心慌、形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡血虚, 多梦夜寐不安心失所养(心主神志),3、25,张,女,36岁,工人, 2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热
4、,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg.舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp,红细胞+/Hp,白细胞管型+/Lp.血常规示白细胞12.7109/L,中性粒细胞84%.清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml.,诊断:淋证 证型:热淋 治则:清热利湿通淋 辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见
5、小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。,4、29卢某某,男,48岁,职员,有饮酒,吸烟史。患者有高血压病史3年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,恶心,休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重,且出现舌强语蹇,言语不清,来我院就诊。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg.神志清,面红耳赤,两肺呼吸音稍粗,HR98次
6、/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄腻,脉弦有力。构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射+,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应,全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查:脑CT提示右基底节高密度灶。,诊断:中风 证型:肝阳上亢,脉络瘀阻 治则:平肝潜阳熄风 分析:年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利,其舌红,苔黄腻,脉数滑为肝阳上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。,5、刘,男,58岁
7、,农民。 患者肢休关节疼痛13年。13年前因冒风淋雨后出现肢体关节酸痛不适,屈伸不利,时而肩、腕关节疼痛,时而膝关节疼痛,经服“乙酰水杨酸”症状缓解,但一遇气候变化又发作。 近半年来,身体渐瘦,时感头晕目眩,关节游走不定,痛时灼热感,外表不红肿,苔薄黄。脉弦数。近1周患者肢体关节红肿热痛,痛势较急,呈游走性疼痛,关节屈伸不利,伴身热、口渴、烦躁、搜赤,舌红、苔黄、脉数.,诊断: 痹病(证) 证型:风湿热痹 治法:清热通络,祛风除湿 分析:初起风湿之邪痹阻关节、气机不利,气血失畅则关节疼痛、屈伸不利;风性善行数变则疼痛游走不定;风湿相搏,留滞经络关节,难于骤去,虽服药后症状缓解,但未除病根,故一遇诱因则反复发作。 而后痹阻日久,初时风湿郁刚化热故痛处有灼热感。 最后风湿热邪壅阻经络、关节,气血郁滞不通故关节红肿热痛,屈伸则痛甚,余症皆热甚津伤之象。,