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1、痛风,医院内分泌科,历史,公元前五世纪在世界各地记载一种病，它发病快，来去如风，并伴有剧烈疼痛，因而取名痛风,刀割或咬噬样的剧痛,定 义,由遗传和（或）获得性因素引起尿酸盐排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症、尿酸盐在组织中沉积，引起关节、肾脏等器官功能障碍。,痛风性关节炎,过量的尿酸盐结晶在关节、肌腱沉积引起关节炎。,痛风的流行病学,发病率高，原发性痛风发病率逐年上升, 19771978 20.2/10万，19951996 45.9/10万3 多见于中老年男性及绝经后妇女 存在种族差异，欧美及日本的发病率高于我国.,1.Roubenoff et al.JAMA.1991,266:30
2、04-3007. 2.Chen S,et al. Chin Med J ,1998 ,111 :2282-2230. 3.Arromdee et al .J Rheumatol. 2002,29:2403-2406.,流行病学,国家 高尿酸血症% 痛风% 美国 20.0 1.0 英国 25.0 1.6 印尼 24.3 1.7 日本 12.0 0.5 台湾 17.3 1.5 大陆（80年） 1.4 0.0 上海（97年） 10.1 0.34,尿酸特性,人类缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素 分子量：168，1mg/dl = 0.06mmol/L 1mg = 0.006mmol 弱酸，以尿酸钠存在 来源：
3、80%源于体内，20%源于食品 排泄：66%肾脏，34%肠道,原发性 尿酸排出过少(80%-90%) 尿酸产生过多 酶缺陷（PRPPS，APRT，XO,HGPRT） 继发性 核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它,高尿酸血症的病因分类,病因和发病机制,原发性： 1、遗传酶缺陷，尿酸生成增加 2、肾小管对尿酸的吸收增加，或再分泌减少 3、特发性，可能为遗传及环境因素共同作用的结果,继 发 性,1、多种疾病：引起尿酸生成增加的，如血液病、恶性肿瘤等；引起尿酸排泄减少的，如肾功能不全、脱水等 2、慢性中毒：铅中毒、酒精中毒 3、药物：化疗药；利尿剂 4、高嘌呤饮食：海鲜、动物内脏,机 制,机体
4、内尿酸水平取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄的平衡 1、内源性尿酸生成增加 2、尿酸排泄减少 3、高嘌呤食物摄入,发病机制,生成过多型（10%） 继发性高尿酸血症 ATP分解加速状态（剧烈运动） 极少数因酶缺陷（原发性）,排泄减少型（90%） 肾小球滤过减少（尿毒症） 抑制肾小管分泌（酸中毒、药物） 增加肾小管重吸收（脱水状态） 绝大多数原发性高尿酸血症 混合型 高嘌呤食物摄入 长期饮酒 葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者,临 床 表 现,1、急性痛风性关节炎：好发于跖趾关节，依次为踝、跟、膝、腕等 2、痛风石：痛风的特征性损害 3、痛风性肾病：90-100%的痛风患者有肾脏损害，呈慢性经过 4、尿酸性
5、尿路结石：特点是X线不显影，有部分与草酸钙、碳酸钙混合，可显影,临床表现症状,突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一趾关节多见，常于24 h左右达到高峰，数天至数周内自行缓解; 早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状; 饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因; 上述症状可反复发作，间歇期无明显症状; 皮下可出现痛风石结节; 随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限; 可有肾纹痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状,急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热，触痛明显; 部分患者体温升高; 间歇期无体征或仅有局部皮肤色索沉着、脱屑等; 耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉
6、末状或糊状物溢出，经久不愈; 慢性期受累关节持续肿服、压痛、畸形甚至骨折; 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。,临床表现体征,痛风可分为： 急性期 间歇期 慢性期,发病前可无任何先兆 诱发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物 前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛,急性期,最常见的首发症状 6070首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在2448小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部
7、皮肤脱屑。,急性痛风性关节炎,痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解,间歇期,两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,第一次发作与二次发作的间隔,慢性关节炎 痛风石 肾脏病变,慢性期,慢性关节炎 反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期 发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短 受累关节逐渐增多 晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失,痛风石 大小不一 出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见 发生率与与血尿酸水平和持续时间相关 见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等 发生时间短的，
8、经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失 痛风石可溃烂，形成瘘管,耳廓痛风石,肾脏病变 肾脏病理检查几乎均有损害. 大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状,尿酸性肾病类型,急性尿酸性肾病 慢性尿酸性肾病 尿酸结石,急性尿酸性肾病,急性尿酸性肾病:多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶，沉积于肾小管、集合管、肾孟、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞,慢性尿酸性肾病,表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等,在痛风患者中总发生率在2
9、0%以上 痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1% 发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关 40%病人尿路结石出现先于痛风发作 16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期 较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾纹痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等,尿酸结石,实 验 室 检 查,1、血尿酸测定 2、尿尿酸测定 3、滑囊液检查 4、X线检查：骨质呈圆形或不整齐的穿凿透亮缺损 5、关节镜检查 6、超声显像,血尿酸的测定,约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,尿尿酸的测定,低嘌呤饮食5d后，留取24 h尿，采用尿酸酶法检测 正常水平：1.2
10、-2.4 umol (200-400 mg)。 3.6 umol/l(600 mg)，为尿酸生成过多型，仅占少数; 多数3.6 umol/l (600 mg)，为尿酸排泄减少型; 通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质,滑液及痛风石检查,急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”,关节滑囊液中尿酸盐结晶 偏振光下痛风石中的尿酸盐结晶,X线检查:急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀
11、;慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、胃折。 超声检查:由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。,诊 断 标 准,一、关节滑液中有尿酸结晶或组织中有尿酸盐沉积 二、下列4条中有2条以上： 1、四肢关节肿痛至少发作两次 2、明确的痛风足 3、痛风石 4、对秋水仙碱治疗反应好，时限48h,鉴 别 诊 断,1、痛风性关节炎：风湿性、类风湿性、创伤性、化脓性等 2、尿路结石：与其它成分的结石鉴别，如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙结石X线可显影；胱氨酸
12、结石虽不可显影，但血尿酸不高,治 疗 原 则,目前不能根治的疾病，治疗原则：终止急性关节炎的发作，减少尿酸产生，促进尿酸排出，治疗伴发病,治疗方案,目的 迅速控制痛风性关节炎的急性发作; 顶防急性关节炎复发; 纠正高尿酸血症，以顶防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害; 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。,急性痛风性关节炎,1、一般处理：休息、低热量低嘌呤饮食、多饮水 2、秋水仙碱 3、非甾体类抗炎药 4、糖皮质激素或ACTH：适用于上述药物无效的顽固性痛风，易反跳,一般治疗,良好的生活习惯 戒酒、戒烟、减肥 多饮水 3000ml/d以上，每日尿量2-3L 控制饮食,避免过
13、劳 避免关节受伤 避免受凉 保持心情舒畅 避免抑制尿酸排泄的药物：利尿剂 小剂量阿司匹林 青霉素 胰岛素 维生素B1、B12 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 烟酸 左旋多巴 环胞霉素A等,避免诱因,急性期的治疗,NSAIDs：消炎痛50mg，3/日 秋水仙碱：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；总量4-8mg 糖皮质激素：ACTH 50 u，静滴；强的松 30mg/日，疗程23天；也可局部注射 不宜给予降尿酸药，以免恶化，但如已开始服用降尿酸药，而出现发作者，则不需要停止给药,秋水仙碱,大部分患者（two-thirds of patients）于用药后24 h内疼痛可明显缓解 口服给药0.5 mg/h或
14、1 mg/2 h，直至出现下列3个停药指标之一:疼痛、炎症明显缓解;出现恶心呕吐、腹泻等; 24 h总量达6 mg。 若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱1-2 mg溶于0.9%氯化钠溶液20 ml中，缓慢注射(5 min)。静脉给药起效迅速且无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg,24h总量不超过4 mg（Intravenous use is not recommended） 秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全者慎用。,糖皮质激素,通常用于秋水仙碱和非当类抗炎药无效或不能耐受者。 促肾上腺皮质激索
15、(ACTH) 25 U静脉滴注或40-80 U肌肉注射，必要时可重复; 或口服泼尼松每日20-30 mg,3-4 d后逐渐减量停服。,慢性期的治疗,控制血尿酸在正常水平：在327 umol/L (55 mg/L)以下 降尿酸药物分为两类：促尿酸排泄药及抑制尿酸生成药,预防性用药,为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用 防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱0.5 mg，每日1-2次，或使用非甾体类抗炎药,促尿酸排泄药,肾功能正常或轻度异常、无尿路结石及尿酸盐肾病的患者 用药期间应服用碱性药物，如碳酸氢钠1-
16、2g，每日3次;或碱性合剂10 ml，每日3次，使尿pH保持在6.5左右，嘱大量饮水，增加尿量。,丙磺舒：0.25 g，每日2次，渐增至0.5，每日3次，每日最大剂量2g。主要副作用:胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。 苯磺唑酮：50 mg，每日2次，渐增至100 mg，每日3次，每日最大剂量600 mg。主要副作用:胃肠道反应、皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠留作用，对慢性心功能不全者慎用。 苯溴马隆：50 mg，每日1次，渐增至100 mg,每日1次。主要副作用:胃肠道反应如腹泻 ,偶见皮疹、过敏胜结膜炎及粒细胞减少等,抑制尿酸生成药,用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不
