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1、中国医学科学院 北京协和医院,卵巢癌的诊断和治疗,妇产科,黄惠芳,卵巢癌发病率在女性生殖道恶性肿瘤中占第3位，但死亡率居首位。近20年来，在卵巢癌临床处理方面有三大进展，即手术病理分期、最大限度的减瘤手术及铂类和紫杉醇配伍的联合化疗，使卵巢癌患者的5年生存率已由70年代的35%左右上升到90年代的50%。尽管如此，卵巢癌现仍无法作到早期诊断，70%-80%就诊时已属晚期，传统的手术，化疗和放疗常常难以治愈。即使暂时缓解和无进展生存期延长，但约60%以上的患者最终将复发。卵巢癌仍然是妇科肿瘤医师所面临的最大挑战。,概述,就世界范围而言，卵巢癌在最为常见的恶性肿瘤中位于第七位。在美国，卵巢癌是妇女
2、中第四个最为常见的恶性肿瘤，也是死于妇科恶性肿瘤的首要原因。在妇女的一生中发生卵巢癌的危险机率约为1/70，或为1.4%。卵巢上皮癌在年轻的妇女中较为少见，但在40岁以后发病率开始上升，60-65岁是发病的高峰，此后发病率又开始下降。卵巢上皮癌的发病也有地域性的特点，在北美是卵巢癌的高发区，而在日本和一些发展中国家卵巢癌的发病则较低。,1、发病率,一、流行病学,2危险因素,卵巢癌的发病原因目前仍不清楚，但下列一些因素可以增加或减少卵巢癌发病的危险。 增加卵巢癌发病的危险因素：年龄大于40岁，白种人，不育，有子宫内膜癌或乳腺癌的历史，或有卵巢癌的家族史。 降低卵巢癌的发病危险因素：分娩，口服避孕
3、药，哺乳，输卵管结扎和子宫切除。,3家族史,卵巢癌家族史以及其他恶性肿瘤，例如乳腺癌，内膜癌和结肠癌的家族史与卵巢癌发病的关系近来有很多研究报告。并发现卵巢癌家族史，尤其是遗传性卵巢癌综合症(HOCS)与卵巢癌的发病有密切的关系。在妇女的一生中发生卵巢癌的危险机率约为1/70，或为 1.4%。如果有一个一级亲属患有卵巢癌，发生卵巢癌的危险机率将增加至5%，二个一级亲属患有卵巢癌，其危险机率将增加至7%。如果是遗传性卵巢癌综合症(HOCS)家族中的成员，其危险机率将增加至20%一59%。最近的研究还发现，BRCAl基因表达与遗传性卵巢癌综合症(HOCS)有密切的相关性。，而且BRCAI基因已用于
4、卵巢癌高危人群的筛查。,二、组织病理学,上皮性卵巢癌来自卵巢表面的生发上皮，该上皮与腹腔间皮连续，代表一种变异的间皮。由于卵巢生发上皮具有多极化分化的特点，因此卵巢上皮癌的组织病理学也较为复杂。卵巢上皮癌的组织病理学分类如下: 1浆液性卵巢癌， 5移行细胞癌 2粘液性卵巢癌， 6未分化癌 3子宫内膜样癌， 7混合性上皮癌 4透明细胞癌 根据肿瘤细胞的分化程度还应将上皮性卵巢癌进行组织学分级，Gl为高分化，G2为中分化，G3为低分化或未分化。,三、临床表现,1、腹胀和盆腹部包块：最常见症状。当早期盆腹部包块不大时，患者不易察觉。包块较大或有腹水时，可有腹胀感，有时也会有腹痛。当大网膜转移严重而成
5、饼块状时，可在上腹腔触及浮球感或大包块。当盆腔或腹腔有种植转移，或体位使包块牵引周围器官或肿瘤扭转时，就会有腹痛。,2、腹水：是卵巢癌较为常见的体征，不少患者是因为腹水产生的一系列症状才来就诊。晚期患者，尤堪是有大网膜饼的患者。腹水量很大，可导致严重的腹胀。有时还伴有胸水，发生率约为 10%，有一部分胸水可能为梅格斯综合征所至。 3 、晚期卵巢癌可有低烧，食欲不振，恶心，呕吐，便秘和腹泻等胃肠道症状，有时还伴有气短和尿频等压迫症状。一部分患者还可出现消瘦，体重减轻甚至恶液质。,4、阴道不规则出血或月经不调 是偶见的症状，出血的原因有以下可能 功能性肿瘤， 上皮性肿瘤间质组织产生雌激素使子宫内膜
6、增生; 同时合并子宫原发癌; 卵巢癌转移至子宫，宫颈或阴道。,四、诊断,(一)诊断的依据 1、年龄在50-60岁的围经期妇女，不育史，及子宫内膜癌或乳腺癌的历史，或有卵巢癌的家族史等； 青少年盆腔包块与年龄关系: 年龄20岁，60%生殖细胞肿瘤 年龄15岁，25%为恶性生殖细胞肿瘤 年龄10岁，84%为恶性生殖细胞肿瘤 这些对诊断均是重要的线索。 2、腹胀，腹痛及胃肠不适虽不特异，但它是卵巢癌最为常见的症状。早期卵巢癌患者也可无任何症状。,3、盆腹腔包块：尤其是襄实性或实性，不规则，固定的肿块，体积大于6CM，这是卵巢癌最重要的体征。在体检时应格外注意。 4、子宫直肠窝结节：卵巢癌的转移多发生
7、在卵巢肿瘤附近的腹膜上，最为常见的部位是子宫直肠窝，形成子宫直肠窝结节或包块。这种结节或包块，一般较硬，而且固定，边界不规则。子宫内膜异位症和盆腔结核有时也会有子宫直肠窝结节，临床需要鉴别。,5.腹水：腹水是诊断卵巢癌重要的线索之一。有些卵巢癌病例原发瘤不大时，即可产生大量腹水，腹水可为淡黄色，也可为血性。因腹水过多，不能一次放尽，使盆腹腔包块不易摸清。由于腹水增长较快，加之肿瘤不大，使盆腔检查有可能漏诊，结核性腹膜炎和子宫内膜异位症有时也可伴有腹水，这种情况临床上很难鉴别。,(二)辅助诊断方法 1、肿瘤标记。CA125是目前认为对卵巢上皮癌较为敏感的肿标记，阳性率可达80%-90%，但其特异
8、性不够强，某些良性妇科疾病或其他类型的腹腔内恶性肿瘤也可使血清CAI25水平升高。例如。盆腔结核，子宫内膜异位症，盆腔炎，卵巢生殖细胞肿瘤或卵巢转移癌有时也可伴有血清CAI25升高，但是上述这些情况中，CAl25的值升高幅度较小。,因此，血清CAI25用于卵巢癌的诊断，必须结合临床表现，进行综合分析，CAl25对卵巢浆液性癌较为敏感，但对卵巢粘液性癌敏感性较差，阳性率仅为50%一60%。这时需结合其他的肿瘤标记：如Cal99,CEA.AFP,HCG,NSE,LDH,类固醇激素:E2、P、T,MIS,抑制素（inhibin）,FRP等，进行多种肿瘤标记联合检测，这对卵巢癌的诊断很有意义。,2、影
9、像学检查。超声检查在卵巢癌的诊断上具有重要的意义。超声检查对测定卵巢的外形，大小，轮廓及性质均比较准确，加上它使用方便，价格低廉，又可反复操作，不受放射线的威胁等优点，格外倍受青睬。近年来，随着超声技术和仪器设备不断发展，阴道超声和Doppler超声逐步应用于临床，这样便大大提高了超声检查在卵巢癌的诊断上的准确性，CT和MRI检查在卵巢癌的诊断上也很有价值。它们不但能提供清晰的图像，而且还能显示肿瘤与周围器官的解剖关系，对指导手术很有帮助。,3、腹水细胞学检查。腹水或腹腔冲洗液细胞学检查对判断肿瘤的良恶性和进行分期均有重要的意义。卵巢癌的转移途径主要是腹腔内播散，即使是早期卵巢癌，也可在腹水细
10、胞学检查中发现癌细胞，卵巢癌细胞学阳性率可达60%。但是，腹水细胞学检查阴性，不能除外卵巢癌。,4、腹腔镜检查。对可疑的病例，腹腔镜检查在直视下可以立即明确诊断，同时还可进行活检。明确组织学诊断对鉴别原发癌和转移癌很有帮助，腹腔镜检查还可确定卵巢癌的转移范围，特别是横膈部位的转移，腹腔镜检查视诊比开腹检查更为清楚，对卵巢癌的正确分期很有帮助。,手术是卵巢恶性肿瘤最主要的治疗手段之-。卵巢恶性肿瘤的手术目的有三大类: 1、诊断性手术: 术中取活检获得病理诊断。 明确肿瘤分期。 评价治疗的效果。 2、治疗性手术，首次肿瘤细胞减灭术和再次肿瘤细胞减灭术，尽量彻底切除肿瘤。 3、姑息性手术，解除患者症
11、状，改善生活质量。,五、卵巢癌的手术治疗,卵巢恶性肿瘤的手术目的、范围和操作应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及病人之具体情况而有所不同。近年来，有关卵巢恶性肿瘤的手术治疗研究主要集中在早期卵巢癌的手术，肿瘤细胞减灭术的意义，间隙性肿瘤细胞减灭术，腹腔镜手术，保留生育功能手术和二次探查术等方面。出现了一些新观点，新概念，便卵巢恶性肿瘤的手术更加具体，更加明确。,(一)全面确定分期探查手术(Comprehensive staging laparotomy) 这个手术是早期卵巢癌的基本术式，包括: 腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)，应保证腹腔内有足够显露和视野，上腹部器官和腹膜后淋巴结能仔细探
12、查。 全面盆腹腔探查。 腹腔细胞学(腹水，或盆腔、结肠侧沟、上腹部之冲洗液)。,大网膜切除 全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎) 仔细探查及活检 (粘连、结扎及可疑部位，特别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等) 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除(肠系膜下动脉水平),全面分期探查术是近年来提出的新的手术名称，适合于早期 (临床期，期)卵巢癌，主要的目的是准确分期。众所周知，卵巢癌的FIGO分期是建立在手术探查和病理诊断基础上的手术分期，是全世界统一的判断病理早晚和估价预后的指标。分期不同，治疗效果和预后有极大的差别。FIGOI期卵巢癌患者5年存活率为60%-90%，而，期患者5年存活率为2.4-23%。,
13、另外，在寻找有效治疗方法和方案时，其治疗对象必须是同一FIGO期别治疗效果才有可比性。否则，将严重影响对卵巢癌有效治疗方案的探索。由此可见，获得准确的FIGO分期是治疗卵巢癌最关键的一环。然而，卵巢癌准确分期的重要意义。并未得到普遍的重视，往往只是根据开腹后粗略的探查结果进行分期，这样就可能会遗留一些亚临床的转移。,近 20年来的大量临床资料表明，一些术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢恶性肿瘤，已有卵巢外的隐性转移。McGowan等分析了291卵巢原发癌，发现46%的分期是不准确的，常偏低。美国妇科肿瘤协作组 (GOG)曾对 100例第一次手术诊断为期和期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查术，发
14、现需要期别提高者竟达31%，在这些患者中，约75%实际上是期卵巢癌。北京协和医院等人的研究也表明，对术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢上皮癌患者施行全面分期探查术，腹膜后淋巴结转移为 13.5%，这些患者也属FIGO期。,由此可见，对早期卵巢癌患者，应按照FIGO的分期标准，进行手术及病理的全面细致检查，才能得到准确的分期结果。全面分期探查术的另一个重要意义是指导术后的治疗。这不仅对需要化疗的患者有利，而且对不需要化疗的患者更是重要。美国GOG对81例FIGOIA或IB高/中分化的卵巢癌进行前瞻性随机对照研究，结果表明:化疗组5年生存率为94%，观察组5年生存率为 98%，两组间无统计学意义 (
15、P0.05)。结论为:对于预后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手术已是较为充分的治疗，术后不必再用化疗。早期卵巢癌的术后化疗仅用于具有高危因素，预后不良的患者。,全面分期探查术应注意的问题: 1、腹膜后淋巴结的探查和切除。腹膜后淋巴结是卵巢癌的主要转移途径，即便探查时发现肿瘤局限在卵巢，也可有10.7%-18%的腹膜后淋巴结转移，其中盆腔淋巴结转移率为9%，腹主动脉旁淋巴结转移率为 9.8%。此外，仅靠徒手触诊或选择性的淋巴结活检都可能会有遗漏，系统的淋巴结切除术更为准确，可靠。所以，包括腹主动脉旁淋巴结在内的腹膜后淋巴结的探查和切除应作为全面分期探查术的重要内容。,2、横膈部位的探查。横膈也是
16、卵巢癌常见的转移部位，临床期的卵巢癌也可有 11%的横膈转移。由于早期卵巢癌横膈转移灶较小，大多为亚临床状态，加上横膈位于腹腔的较深部位，探查很困难，只能靠徒手触诊，常不够完全，准确。如能补充细胞学刮片检查，或术中使用腹腔镜放大检查，可能会提高横膈探查的准确性。,3、腹腔液细胞学检查。术中留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查是进行全面分期探查术的重要内容之一。期卵巢癌可有20%-30%的腹腔冲洗液细胞学检查阳性。但是，也有一些研究的阳性率较低。充分冲洗腹腔后，尽量收集较多的标本，先加抗凝剂，再用固定液固定，离心后收集沉渣进行检查，有可能会提高阳性率。,4、保留生育功能的手术。对于上皮性卵巢癌施行保留生育功能 (保留子宫和对侧附件)的手术仍有一些争论，但是，对未生育的年轻妇女发生卵巢癌后，尤其是早期卵巢癌，确实应考虑保留生育功能，-般认为，对于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留于宫和对侧附件)的手术应是谨慎和严格选择的，必须具备以下条件方可施行:,(1)患者年轻，渴望生育 (2)Ia期
