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1、附件3全国绿色食品原料标准化生产基地验收申请表申请单位(盖章)： 基 地 名 称：XXXXXXXXXX基地（创建期）填 表 日 期： 年 月 日农业部绿色食品管理办公室中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本表一式两份，一份留存省级工作机构，一份报送农业部绿色食品管理办公室和中国绿色食品发展中心。二、本表无盖章、签字无效三、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、本表所有项目应如实填写，不得空缺，未填部分应说明理由。五、本表可从http:/下载，用A4纸打印。六、本表由农业部绿色食品管理办公室和中国绿色食品发展中心负责解释。表一 申 请 验 收 基
2、地 概 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）基地作物名称种植规模（万亩）总产量（吨）基地创建起始日期基地轮作作物名称总产量（吨）县域耕地总面积（万亩）县域农业年产值（万元）农户数（户）农户总增收（万元）对接企业（家）其中：绿色食品企业数企业对接面积（万亩）其中：绿色食品面积绿色食品获证产品绿色食品获证产量（吨）基地建设领导小组负责人联系电话/邮箱基地办负责人联系电话/邮箱产业化经营负责人联系电话/邮箱联 系 地 址邮 编备注：1. 如本页不够，可附加表格。 2. 产业化经营负责人是负责基地原料产品购销业务工作的人员。 3. 基地创建起始日期是农业部绿办和中心批准创建之日。填表人：表二 绿
3、 色 食 品 对 接 企 业 名 单填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）企 业 名 称对接基地单元名称对接基地单元面积（亩）年使用基地原料量（吨）获证产量（吨）获证产品比例（%）企业性质产业化对接联系人联系电话/邮箱备注： 1. 如本页不够，可附加表格。2. 获证产品比例是绿色食品获证产量占该企业产品年总产量的百分比。3. 企业性质包括以下四项，可选择其中一项或两项（A、国家级龙头企业；B、省级龙头企业；C、市级龙头企业；D、其他）。4. 产业化对接联系人为负责与基地范围外企业开展贸易对接的人员。 填表人：表三 试 验 示 范 田 建 设 情 况填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）试验田编
4、号辐射基地单元名称试验田面积（亩）绿色食品生资产品名称来源企业赞助/市场购买负责人联系电话 备注： 1. 如本页不够，可附加表格。 2. 来源是生产绿色食品生资企业的名称。 填表人：表四 申 请 验 收 基 地 自 查 报 告 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章）组织管理体系运行情况主要阐述基地领导小组、基地办及县、乡、村各级人员的综合管理工作情况。基础设施和环保体系维护情况主要阐述基地环境保护、可持续生产，基础设施维护和强化工作情况。生产管理体系落实情况主要阐述基地单元规划生产，土壤肥力保护，病虫草害防治及对农户生产管理、生产记录完善、档案管理的情况。农业投入品管理体系运行情况主要阐述基地农业投入品管理、销售、使用和专项监督检查的情况技术服务体系推广情况主要阐述基地绿色食品生产技术推广队伍建设，绿色食品专项农技培训，绿色食品生产技术指导情况、基地试验田管理及试验示范推广应用情况。监督管理体系工作情况主要阐述基地综合监督管理队伍建设，相互制约的监督监督机制，及对基地环境、生产过程、投入品使用、产品质量、市场及生产档案等各类监督检查工作的落实情况。产业化经营体系带动情况主要阐述基地对接企业参与基地生产管理、产品收购、加工和销售情况及开展绿色食品申报工作情况。基地建设自查自纠开展情况主要阐述基地建设现阶段存在的问题和解决方案。（空白不够，可自行增加）
