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1、ESC 2017 STEMI指南介入部分解读,陕西省第四人民医院 心内科 马颖,1.血管径路选择,直接PCI时优选经桡途径的优势与获益已经不是什么新鲜话题。前期RIVAL试验和RIFLE-STEACS试验已显示经桡途径的获益。2015年在Lancet杂志发表的更大规模的MATRIX试验终于使这个问题“一锤定音”。该研究共入选8404例急性冠脉综合征（ACS）患者（其中48%为STEMI），结果显示，经桡动脉急诊介入不仅能减少穿刺部位出血和血管并发症，还能降低全因死亡率。2017年ESC指南明确建议，对于有经验的术者，优先推荐选择经桡途径（由 IIa 类推荐升级为 I，A类推荐； ）。,2.支架
2、选择,2013年美国ACCF-AHA STEMI处理指南将裸金属支架（BMS）和DES均列为I类推荐。 随着新一代DES安全性和疗效证据的不断积累，其在心肌梗死患者的优势也日益明确，BMS已悄然“退居二线”。 本次ESC指南建议，直接PCI时应优先选择新一代DES以替代BMS（由 IIa 类推荐升级为I，A）。,中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南（2016） 首次推荐以下患者优选新一代DES,高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架（DES） 1）临床情况：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病合并慢性肾脏疾病； 2）病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内
3、再狭窄病变； 3）左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，优先考虑 应用新一代DES，以降低再狭窄率。 4. 对于一些其他术中操作，如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置 、 冠脉斑块旋磨术、 主动脉内球囊反搏等做了相应推荐。,完全血运重建,基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3PRIMULTI、Compare-Acute试验的结果，STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非非梗死相关动脉IRA（由 III 类推荐升级为IIa，A）。 对于合并心源性休克的患者可同期干预非IRA（IIa，C）。,一个不宜,血栓抽吸,基于上述研究结果，本次ESC指南建议，直接PCI时不建议常规血栓
4、抽吸（由 IIa 类推荐降为III，B）。同时指出，在导引导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。由此可见，该指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别（如高血栓负荷患者选择性抽吸的推荐级别为IIb，B较为合适），其表述与国内指南也有“异曲同工”之妙。 2016年发表的中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III， A）；对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。,2017年发表的一项荟萃分析结果为选择性抽吸策略提供了新证据。该
5、研究纳入了TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，结果发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级3级患者的心血管性死亡风险（2.5% vs 3.1%，HR 0.80, 95% CI 0.65-0.98, P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。,一个明确,基于近年来临床研究的结果，适当拓宽了直接PCI的时间窗，尤其是明确了超传统时间窗（12小时）患者的获益。指南建议，发病在12小时以内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应行再灌注治疗（I，A）；,发病超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺
6、血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C）,症状发作后就诊延迟但发作时间在1248小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）,症状发作48的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A）,为了减少患者延迟，推荐增加公众识别对AMI常见症状的意识，告知如何呼救EMS服务。院内与EMS的目标是减少FMC至STEMI诊断的延迟（10min），STEMI诊断时间即指在分析ECG为ST段抬高（或等同情况）的那个时间，同时也是指导合适治疗的起点。系统延迟则更易于调整，同时也是患者预后的预测指标。,当院前EMS下定STEMI诊断后，立即启动导管室准备,不仅能减少治疗延迟
7、，还能降低患者死亡率。当院前EMS诊断STEMI并准备直接走PCI策略时，可直接绕过急诊室而将患者直接送至导管室，这样做的好处是可节省20min时间。患者如首先被送至非PCI中心，再灌注治疗则推荐从入门（救护车送至非PCI中心）到出门（送达PCI中心）的时间30min。,所有救护车需配备ECG监护仪，除颤仪，至少有一人受训过高级生命支持。整个院前救治的质量取决于受培训的救护员。所有院前急救人员需要能识别AMI症状，给氧（由SaO295%调整为SaO290% ），缓解疼痛，提供基本生命支持。救护员应能熟练操作ECG，此外需要自己能分析ECG或者能通过智能手机向医院发送ECG以便于医院CCU或其他
8、部门有经验的医生做出STEMI诊断。经过训练的急救员（paramedics）可安全有效地为患者给予溶栓药。院前溶栓治疗适用于预计从STEMI诊断到PCI再灌注时间超过120min者。推荐持续训练急救员（paramedics）接管这些功能。,SaO295%,溶栓药物替奈普酶（TNK-Tpa)：由所有患者相同剂量调整为75岁患者半剂量,如果预期至介入时间在120min，首选急诊介入治疗，在90分钟之内通过导丝。,如果预期时间120min，则应在10min开始溶栓。并转运至有介入能力的医院。,机械循环辅助,结合近年来多项心源性休克患者使用主动脉内球囊反搏（IABP）的结果，本次ESC指南不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP（III，B）。然而，对于机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者，应考虑使用IABP（IIa，C）；对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持（如Impella、ECMO等）（IIb，C）。,几个关键更新要点,
